Manejo del Hombro Doloroso

Manejo del hombro doloroso

Título del tutorial:	MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO
Autor/es y perfil	Almudena Román Pascual, Licenciada en Medicina
Fecha de realización/Fecha publicación	Julio 2006
Información destinada a	Público en general/Estudiantes/Profesionales
Tipo de información	Revisión Bibliográfica
Formato de publicación	html
Disponibilidad	total (lectura y copia)

1) Importancia del problema:

La articulación del hombro es la de mayor movilidad de todo el organismo.
Alrededor del 10% de la población sufre uno o más episodios de hombro doloroso a lo largo de su vida.

2) Etiología:

ETIOLOGÍA
Intrínsecas	Articulares	Artritis inflamatorias Artritis infecciosas Artropatía degenerativa Necrosis ósea avascular Fx articulación escápulo humeral o acromi clavicular Luxación o subluxación
Intrínsecas	Periarticulares	Tendinitis/ Rotura del manguito de los rotadores Tendinitis calcificante Tendinitis bicipital Bursitis subacromio-deltoidea capsulitas adhesiva
Extrínsecas	Dolor Irradiado	Procesos INTRADURALES: siringomielia, gliomas Procesos FORAMINALES: cervicoartrosis, discopatías, traumatismos, tumores Procesos POSTFORAMINALES: neuropatías aisladas, Sd. del desfiladero torácico, neuritis del plexo braquial
Extrínsecas	Dolor Referido(visceral)	Pulmonar: tumor de Pancoast Cardíaco: IAM, angor Diafragmático: absceso subfrénico Gastrointestinal: colecistopatías, pancreatitis Cervical: espondiloartrosis, hernia discal

3) Tipos de dolor, características y etiología:

TIPO DE DOLOR

Mecánico

No Mecánico

Sd. compresivo del manguito rotador
Tendinitis calcificada del manguito rotador
Bursitis subacromial
Tendinitis bicipital
Artritis acromioclavicular
Capsulitas adhesiva

Enfermedades inflamatorias: AR, PMR
Enfermedades endocrino-metabólicas: gota, pseudogota, hiperparatiroidismo
Enfermedades neuromusculares: radiculopatía cervical, neuropatía periférica, distrofia muscular, neuralgia amiotrófica, Sd desfiladero torácico
Distrofia simpático refleja
Neoplasias
Infecciones
Fibromialgia
Dolores referidos

Señales de Alerta que Orientan a Dolor No Mecánico

Dolor no relacionado con la posición o la actividad
Mala localización del dolor por parte del paciente
Asociado a síntomas constitucionales (anorexia, pérdida de peso, astenia), o compatibles con patología coronaria, a un patrón neurológico de irradiación o a signos inflamatorios
Antecedentes personales de enfermedad inflamatoria, endocrino-metabólica,etc.

4) Valoración clínica:

ARCO DE MOVIMIENTO DEL HOMBRO
Movimiento	Amplitud	Músculos que intervienen
Abducción	0º-180º	Deltoides/Supraespinoso Serrato anterior Trapecio
Aducción	0º-45º/60º	Redondo Mayor y Pectoral Mayor
Flexión	0º-180º	Deltoides, Pectoral Mayor, Coracobraquial, Bíceps
Extensión	0º-60º	Dorsal Ancho, Deltoides, Redondo Mayor
Rotación Externa	0º-45º/60º	Infraespinoso, Redondo Menor, Deltoides
Rotación Interna	0º-55º/70º	Subescapular, Pectoral Mayor, Redondo Mayor, Dorsal Ancho

EXPLORACIÓN DE LA MOVILIDAD DEL HOMBRO
Activa	Prueba del rascado de Apley	Que el paciente se rasque la parte superior( Abd Y RE) e inferior (Add y RI) de la escápula contralateral
Contra resistencia	Rotación externa resistida	Valoración directa: codo flexionado 90º, se pide RE
	Rotación externa resistida	Prueba de Patte: con el brazo en Abd a 90º y antepulsión a 30º se pide RE
	Rotación interna resistida	Valoración directa: codo flexionado 90º, se pide RI
	Rotación interna resistida	Maniobra de Gerber: con la mano del paciente a la altura de la columna lumbar se le pide la separación hacia atrás
	Abducción resistida	Test de Jobe: brazo en Abd 90º, codo extendido y en pronación total. Se pide ABD
	Flexión resistida	Palm up test: con codo extendido y antebrazo en supinación (palma arriba), se pide flexión del brazo.
		Estiramiento del tendón largo del bíceps: dolor al realizar la extensión pasiva forzada del hombro con el codo extendido
		Maniobra de Yergason: supinación resistida con el antebrazo junto al tronco y el codo flexionado a 90º
	Extensión resistida	Con el codo flexionado se pide extensión contra resistencia
Pasiva	El movimiento es efectuado por el explorador, sin participación activa del explorado

Discriminación del Tipo de Patología según la Exploración de la Movilidad

Limitación de movimientos activos

Limitación de movimientos pasivos

Movilidad resistida sin dolor

Patología articular-capsular

Limitación de movimientos activos

Movilidad pasiva casi nunca limitada

Movilidad resistida dolorosa

Patología extra-articular

5) Valoración por pruebas complementarias:

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ANTE EL HOMBRO DOLOROSO
Radiología simple	Proyección AP Proyección axilar (valora el perfil glenoideio) Lateral en Y (valora la articulación acromioclavicular y esternoclavicular)
Ecografía	Valora estado del Manguito de los Rotadores y partes blandas Detecta derrame articular
RMN	En caso de sospecha de rotura parcial/completa del manguito de los rotadores. ¡La prueba más sensible y específica para esa patología!
Gammagrafía	Si se sospecha osteonecrosis u osteomielitis

6) Causas Intrínsecas más frecuentes: tipos y manejo:

Tendinitis del Manguito de los Rotadores

>40 años con sobrecarga de la articulación
Inicio agudo o insidioso
Dolor más intenso por la noche
Movilidad pasiva: normal (excepto en casos crónicos con capsulitis adhesiva)
Movilidad activa:

-dolor en Abd y arco doloroso+: supraespinoso

-dolor a la RE: infraespinoso

-dolor a la RI y Add: subescapular

¡La tendinitis del supraespinoso es la causa no traumática más frecuente de hombro doloroso!

Tratamiento:

-Reposo en fase aguda con movilización precoz para evitar secuelas funcionales.

-AINEs (diclofenaco 50 mg/8 h) o

-Infiltración intraarticular (corticoide+anestésico)

Tendinitis/Rotura del Tendón Largo del Bíceps

Tendinitis:

-origen traumático o por sobrecarga.

-dolor en cara anterior de hombro y brazo. Aumenta por la noche y con flexosupinación del codo contra resistencia (maniobra de Yergason)

- Tratamiento:

-Reposo en fase aguda con movilización precoz para evitar secuelas funcionales.

-AINEs (diclofenaco 50 mg/8 h) o

-Infiltración intraarticular (corticoide+anestésico)

Rotura:

-Signo de Popeye: abultamiento proximal al codo (=vientre muscular retraído)

-Tratamiento: Cirugía

Rotura del Manguito Rotador

Etiología: evolución de una tendinitis degenerativa o rotura traumática (caída con brazo en Abd forzada)
Clínica:

-Rotura aguda:

· Dolor inmediato en cara antero-externa del hombro+espasmo muscular+movilidad disminuida+debilidad.

· Arco doloroso entre 90º-120º de antepulsión.

· Signo de la caída del brazo: consiste en abducir el brazo al paciente de forma pasiva y soltárselo. Se efectuará la caída del mismo ya que el paciente es incapaz de sostener la abducción.

-Rotura degenerativa: pérdida de movilidad activa progresiva e incluso también de la pasiva.

Tratamiento:

-Jóvenes o pacientes con actividad física activa: Cirugía

-Ancianos o pacientes con actividad física reducida: AINEs o infiltraciones intraarticulares+rehabilitación

Síndromes compresivos

Por compromiso de espacio entre la cabeza humeral y el acromion, la articulación acromioclavicular y el ligamento coracoacromial.
Dolor en cara anterolateral del hombro que aumenta con la Abd y flexión del brazo. Arco doloroso entre 70º y 120º.
Tratamiento:

-Fisioterapia

-Analgésicos

-Infiltraciones

-Si precisa por no respuesta al tratamiento conservador: cirugía descompresiva

Tendinitis calcificante

Depósito de Ca en los tendones del manguito rotador a 1-2cm de la inserción ósea, visible en radiología simple. Afecta preferentemente al supraespinoso.
Bilateral: 1/3 de los casos. Predomina en mujeres en la 4ª década de la vida.
2 formas:

-Aguda: dolor muy intenso (el paciente evita movilizar la articulación y no colabora en la exploración)+signos inflamatorios locales

-Crónica: dolor mecánico por conflicto subacromial secundario a la deformidad tendinosa.

Tratamiento:

-inicialmente: AINEs y fisioterapia+/- infiltraciones intraarticulares

- si no hay respuesta: Cirugía

Capsulitis Retráctil/Hombro Congelado

Hombro congelado: pérdida de movilidad activa-pasiva del hombro por contractura de partes blandas.
Afecta con más frecuencia a mujeres en torno a los 50 años. El hombro más afectado suele ser el dominante.
Etiología desconocida
Progresiva y gradual limitación dolorosa de la movilidad de evolución autolimitada con posterior recuperación subtotal de la misma (1-3 años de duración total).