Manejo de la Diverticulitis Aguda:

Definición y Epidemiología:

Se denomina diverticulosis a la presencia de divertículos (realmente pseudo divertículos porque no tienen todas las capas de la pared) en el colon.

Son saculaciones de la pared del colon que aparecen por efecto de hiperpresión intraluminal (relacionada con el estreñimiento y los esfuerzos defecatorios).

Son muy frecuentes, afectan a más del 50% de las personas mayores de 50 años (se relaciona con dietas bajas en fibra).

El 95% de los casos afecta al sigma.

La inmensa mayoría de los casos son asintomáticos (diagnóstico casual), apareciendo a veces complicaciones: hemorragia o inflamación (diverticulitis) en cuyo caso hablamos de enfermedad diverticular.

Si no hay complicaciones no hay necesidad de tratamiento específico, simplemente se recomienda dieta rica en fibra (disminuye la incidencia de complicaciones).

Etiopatogenia:

Se debe a la obstrucción de la luz de un divertículo del colon por material colónico (fecalito) lo que facilita las secreciones y el crecimiento bacteriano; esto produce hiperpresión e isquemia de la pared del divertículo. Todo esto lleva a la perforación del divertículo (para que exista diverticulitis es imprescindible la "microperforación" al menos).

El proceso inflamatorio varía desde un pequeño absceso intramural o pericólico a abscesos a distancia e incluso peritonitis generalizadas.

Clínica y Analítica:

Cuadro típico conocido como "apendicitis izquierda": fiebre, dolor en hipogastrio o fosa ilíaca izquierda y signos de irritación peritoneal en esas zonas. Son igualmente frecuentes en esta fase diarrea y estreñimiento y en un 25% hay hemorragia (generalmente microscópica).

Complicaciones: perforación localizada con formación de abscesos, perforación libre con peritonitis (purulenta si se perfora un absceso, fecaloidea si es el colon), fístulas a otros órganos (sobre todo vejiga) y estenosis.

Analítica: leucocitosis con desviación izquierda; signos de inflamación.

Diagnóstico:

En fase aguda: clínico y analítico; confirmación con pruebas de imagen (TAC de elección; ECO de 2ª opción; Enema Opaco y colonoscopia contraindicados por riesgo de perforación). En el TAC: engrosamiento de la pared, presencia de diverticulos, colecciones, trabeculación de la grasa pericólica.

Después: el Enema Opaco y la Colono son útiles para el diagnóstico de los divertículos y sus complicaciones (la colono es obligatoria para descartar cáncer si se va a hacer cirugía programada en mayores de 40 años).

Algoritmo Diagnóstico-Terapéutico:

Claves: FB (fiebre), ATB (antibióticos), FDT (Fluidoterapia), QX (Cirugía), Absc (absceso).

Hinchey: estadificación de la diverticulitis complicada.

Tratamiento:

La base: reposo intestinal, líquidos IV y antibióticos.

Antibioterapia:

Claves: BGN (Bacilos Gram Negativos), a (años), DN (Desnutrición), cirr (cirrosis), IRñC (insuficiencia Renal Crónica), ICC (Insuficiencia Cardíaca), FR (Factores de Riesgo), MNZ (Metronidazol), quinols (quinolonas), P aerug (Pseudomonas aeruginosa), E faec (Enterococcus faecalis).

Cirugía Urgente:

Se reserva para casos extremos: estenosis, hemorragia no controlada, Hinchey III o IV, sepsis,...

Antes se hacía siempre en dos tiempos: 1) resección y colostomía (procedimiento de Hartmann, deja distalmente una fístula mucosa) y 2) reconstrucción posterior del tránsito.

Actualmente si la peritonitis no es muy avanzada (está localizada) y el paciente puede soportar esta cirugía se trata de hacer resección y anastomosis primaria con lavado intraoperatorio del colon anterógrado.

Cirugía programada:

Con el colon enfriado, sin infección en ese momento. Se hace resección y anstomosis primaria (salvo complicaciones en la cirugía) previa preparación del colon.

Indicaciones: