Manejo de la Colecistitis Aguda:

Definición y Epidemiología:

Se denomina colecistitis a la inflamación (generalmente asociada a infección) de la pared de la vesícula biliar.

Constituye uno de los cuadros de urgencia de origen abdominal más frecuentes superado sólo por la apendicitis aguda.
 

Etiopatogenia:

Hay tres formas etiopatogénicas fundamentales:

Colecistitis aguda litiásicas (o calculosas)-90%:

Asociadas a colelitiasis con obstrucción del cístico por cálculos. Es más frecuente en mujeres y el microorganismo más frecuentemente implicado es E.coli.

Colecistitis aguda alitiásicas (o acalculosas)-10%:

Es más frecuente en varones y es un cuadro muy grave.

Obedece otras causas como el edema de la mucosa del conducto cístico y concurren factores como pacientes críticamente enfermos (sepsis, grandes quemados, traumatizados,...), cirugía biliar, nutrición parenteral, circulación extracorpórea, SIDA, anomalías anatómicas de la vía biliar,...

Los gérmenes más frecuentemente aislados son: Gram negativos (E.coli, Klebsiella) y también estreptococo del grupo D, estafilococos, Clostridium,... En el VIH se produce por gérmenes atípicos (CMV, Salmonella, Cryptosporidium).

Otras formas de colecistitis aguda:

Por ejemplo la enfisematosa (-1%) más frecuente en varones y diabéticos (30-50% alitiásicas). Hay gas en la pared y luz de la vesícula y están implicados los Clostridium perfringens. Evoluciona como una sepsis rápidamente progresiva con alta mortalidad.

Clínica y Analítica:

Suele desencadenarse tras una ingesta abundante.

Cuadro típico caracterizado por dolor en Hipocondrio Derecho (primer y más frecuente síntoma, con frecuencia irradia a escápula), fiebre (puede estar ausente en ancianos) y náuseas o vómitos.

 Complicaciones:

- perforación: sospechar si aumentan el dolor y la reacción peritoneal de forma súbita, fiebre de más de 39 y leucocitosis mayor. Puede ser:

• localizada con formación de abscesos (aumentan los síntomas, fiebre y masa palpable). Es la complicación más frecuente.

• Libre con peritonitis biliar.

• Hacia una víscera hueca (formando fístulas: a duodeno - la más freceunte-, estómago o colon). Suelen ser asintomáticas o pueden dar clínica como un íleo biliar.

- empiema e hidrops vesicular: requieren cirugía urgente.

- gangrena vesicular

Analítica: leucocitosis con desviación izquierda; signos de inflamación y puede haber leves alteraciones de la función hepática.

Diagnóstico:

Exploración Física: hipersensibilidad en hipocondrio derecho con dolor que aumenta con la inspiración profunda apretando en el punto de la pared que se encuentra la vesícula (signo de Murphy positivo). No es habitual la ictericia, si aparece nos debe hacer sospechar pancreatitis, coledocolitiasis, colangitis o síndrome de Mirizzi (compresión del colédoco por la vesícula distendida).

El diagnóstico es básicamente clínico.

Radiografía: en menos del 20% de los casos se ve el cálculo.

ECO: técnica básica para el diagnóstico (la más usada); da signos indirectos: 3 de los 4 siguientes: engrosamiento y estratificación de la pared, colelitiasis, Murphy ecográfico, líquido libre perivesicular.

Gammagrafía con HIDA: la técnica más específica (la pedimos si hay dudas diagnósticas).

Algoritmo Diagnóstico:

Claves: HCD (Hipocondrio Derecho), Fb (Fiebre), L ↑ (leucocitosis), VPP (Valor Predictivo Positivo), c-v (cardiovasculares), frc (frecuente), i-lum (intraluminal), SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica), s/t (sobre todo), BAL (Bajo Anestesia Local), LPSC (Laparoscopia), PA (Pancreatitis Aguda), RX (radiografía), ECO (Ecografía), mod (moderado).

Tratamiento:

La base: reposo vesicular, antibióticos y sobre todo la colecistectomía.

Ver el siguiente esquema:

Claves y explicaciones: Dieta abs (dieta absoluta), RHE (Reposición HidroElectrolítica), indometa (indometacina), AMG (aminoglucósido), MNZ (Metronidazol), MNT (Monoterapia), QX (cirugía), FR (Factores de riesgo), R (riesgo), CAA (Colecistitis Aguda Acalculosa), CAL (Colecistitis Aguda Litiásica), ATBs (antibióticos), AG (Anestesia General), TH (TransHepática), BAL (Bajo Anestesia Local), dg (diagnóstico), absc (absceso), DM (Diabetes mellitus), LPSC (Laparoscópica)

.