VEJIGA HIPERACTIVA Y VANILOIDES
Definición:
Proceso que engloba tres entidades clínicas:
-Hiperreflexia del detrusor.
-Inestabilidad del detrusor.
-Síndrome de urgencia-frecuencia.
Se caracteriza por lo siguientes síntomas: frecuencia, urgencia, incontinencia por urgencia, que ocurren solos o en combinación y que no están explicados por una patología local.
Puede causar aislamiento, depresión, culpa, negación, absentismo laboral y problemas matrimoniales o familiares.
Etiopatogenia:
Estos síntomas responden a contracciones incontroladas del detrusor durante el llenado vesical (normalmente en esta fase permanece relajado). Dichas contracciones producen un aumento de la frecuencia de micción (resultado también de una baja capacidad de la vejiga o de un mecanismo adaptativo para bajar la urgencia), un fuerte deseo de evacuar (urgencia) e incontinencia por urgencia (si el deseo de evacuar no se puede suprimir).
En hombres puede estar relacionado con problemas de próstata. En algunas mujeres podría ser atribuido a la disminución de los niveles de estrógenos en la menopausia. En otras personas, un problema neurológico puede alterar las señales enviadas desde el cerebro hacia la vejiga, una afección de los nervios que van hacia la vejiga (ej: diabetes mellitus) y algunos medicamentos que afectan directamente al detrusor.
No forma parte de los procesos normales del envejecimiento.
Epidemiología:
Afecta tanto a hombres como a mujeres de todas las edades.
La mayoría de los estudios de prevalencia se han centrado en la incontinencia por urgencia que tan solo ocurre en un tercio de los pacientes. La mayoría (~70 %) sufren frecuencia y urgencia. Por eso, la magnitud real del problema ha sido severamente subestimada.
Un estudio reciente de 17.000 personas en seis países europeos, reportó que la prevalencia era de 12-22% entre la población general de 40 años o más. En los Estados Unidos, se ha estimado que al menos 17 millones de personas sufren este problema. En realidad, hay más personas afectadas que con osteoporosis o enfermedad de Alzheimer. Pero sólo el 20% de ellos toma algún medicamento y sólo un tercio ha buscado ayuda.
Diagnóstico:
Aunque se puede diagnosticar utilizando estudios urodinámicos, estas investigaciones no siempre son necesarias o apropiadas y el diagnóstico puede basarse simplemente en la presencia de uno o más síntomas.
En la mayoría de los casos, la causa se desconoce.
Diagnóstico diferencial:
Incontinencia de esfuerzo. Pérdida involuntaria de orina debido al escaso sostén uretral al levantar pesos, toser,… Es común en las mujeres obesas o en las multíparas o en los hombres, tras cirugía prostática.
Incontinencia funcional. Puede ser secundaria a la inmovilidad o a un trastorno cognitivo.
Incontinencia por rebosamiento. Se produce cuando la vejiga no puede ser vaciada completamente debido a una obstrucción a nivel del cuello vesical. Esto ocurre a menudo en hombres ancianos con próstatas agrandadas.
Síntomas mixtos. Muchas personas, en especial las mujeres, tienen vejiga hiperactiva e incontinencia por estrés. Otros tienen vejiga hiperactiva, incontinencia por estrés y por rebosamiento.
Tratamiento:
Existen muchas opciones:
Actualmente la opción inicial es la combinación medicación+cambio de hábitos (que pueden empeorar sus síntomas, ej. Dieta)+entrenamiento vesical.
Otra opción es la estimulación eléctrica, en la que se utiliza un dispositivo que emite corriente eléctrica hacia los músculos que rodean la vejiga.
La cirugía se utiliza como último recurso para aquellos pacientes que sufren síntomas graves y no han respondido a otras formas de terapia.
Dieta:
Ciertos alimentos o bebidas pueden empeorar (pero no provocar) los síntomas. Considerar eliminar (o al menos disminuir):
· Té, café y otras bebidas con cafeína.
· Alcohol
· Chocolate
· Productos a base de tomates
· Alimentos y bebidas condimentados o ácidos
· Edulcorantes artificiales
Mantener la regularidad de las evacuaciones y evitar el estreñimiento: mayor consumo de fibra y actividad física constante.
Si tiene sobrepeso, la pérdida de peso (mediante una dieta nutritiva y ejercicios) puede reducir la presión sobre la vejiga.
A menudo beben poco líquido para no orinar mucho. Pero esto produce orina más concentrada que es irritante y por ello puede aumentar la frecuencia.
Los adultos deben tomar cerca de 2 litros de líquido distribuidos a lo largo del el día ya que si se bebe gran cantidad de una vez, da urgencia.
Medicación:
Los fármacos más comúnmente usados, antimuscarínicos, reducen la frecuencia e intensidad de las contracciones de la vejiga y, de esta forma, reducen los síntomas: frecuencia, nocturia, urgencia e incontinencia urinaria.
Incluye: propantelina, oxibutinina y tolderodina.
Los estudios han demostrado que son seguros y eficaces aunque pueden causar efectos colaterales, tales como sequedad bucal, mareo, cefalea y diarrea cuya frecuencia difiere de una persona a otra.
Cómo obtener los mejores resultados de la medicación
Aunque tiene un efecto casi inmediato, es posible que el paciente haya desarrollado hábitos que podrían tardar cierto tiempo en "desaparecer" (como miccionar a la primera señal de urgencia). Diversos estudios han demostrado que un paciente promedio tarda entre 8 y 12 semanas en alcanzar el efecto máximo de las medicaciones.
Contraindicaciones:
No debe administrarse a personas con trastornos estomacales, urinarios o glaucoma ni con antecedentes de reacción alérgica o poco común.
Otros tipos de medicaciones
Las terapias sustitutivas de estrógenos pueden ayudar a las mujeres menopáusicas, cuyos músculos se han debilitado. Sin embargo, no existe certeza sobre si esta terapia afecta la vejiga y otros síntomas del tracto urinario.
Otros fármacos incluyen: anticolinérgicos, diciclomina y propantelina, y antidepresivos tales como, imipramina, doxepina, desipramina y nortriptilina
Duración del tratamiento:
Si da buenos resultados, los efectos durarán mientras continúe tomándola. Si deja de tomar la medicación para la vejiga hiperactiva, sus síntomas pueden reaparecer.
Entrenamiento de la vejiga:
Ayuda a que las personas "olviden" hábitos de micción que pueden mejorar o empeorar sus problemas.
Incluye aprender cómo: resistir o inhibir la sensación de urgencia; posponer la micción y orinar de acuerdo a un horario (en lugar de orinar en respuesta a una sensación de urgencia).
El programa puede comenzar con el uso de un Diario de control. Si el paciente puede seguir el programa sin tener pérdidas, debe ir aumentando el período de espera en períodos de 15 minutos adicionales hasta conseguir un intervalo intermiccional de 2 a 4 horas.
Debe tener paciencia ya que un programa completo habitualmente tarda un mínimo de 6 a 8 semanas para producir resultados.
Estimulación eléctrica:
Es útil en el tratamiento de incontinencia urinaria de urgencia, mixta y sobre todo en incontinencia por esfuerzo. Estimula la contracción de los músculos que ayudan a mantener cerrada la uretra y también puede ayudar a inhibir un reflejo que puede contribuir a contracciones inadecuadas.
Se utiliza un dispositivo que descarga pequeños pulsos de corriente eléctrica de bajo voltaje a través de electrodos en vagina o recto que estimulan los nervios que activan la contracción de los músculos que rodean la uretra y del suelo pélvico. La corriente se regula a una intensidad menor al umbral del dolor. Ajustar la frecuencia con que debe usarse para cada paciente.
Cirugía:
Sólo se utiliza como último recurso en aquellos pacientes con vejiga hiperactiva con síntomas graves que no han respondido a otras formas de terapia. Se puede utilizar diversos métodos quirúrgicos:
· Rizotomía parcial – se cortan fibras nerviosas específicas en la región sacra con el fin de reducir las contracciones de la vejiga.
· Denervación periférica (en mujeres) – incisión en la vagina y seción de algunos nervios de la vejiga para reducir el exceso de impulsos nerviosos.
· Enterocistoplastia – para aumentar su capacidad de almacenamiento.
· Miomectomia parcial del detrusor –lo que produce divertículos que aumentan la capacidad de almacenamiento de la vejiga.
Todos estos procedimientos conllevan algún riesgo de complicaciones.
USO DE LOS VANILOIDES EN LA VHA:
Todas las técnicas terapéuticas anteriormente descritas actúan esencialmente en el brazo eferente de los circuitos nerviosos que regulan la función vesical. Los vaniloides en cambio actúan en el brazo aferente, sobre todo del arco reflejo espinal (fibras tipo C amielínicas).
Introducción histórica de los vaniloides:
La capsaicina se encuentra en la guindilla (Capsicum annuum). Se empleó tópicamente primero por los Incas y luego por los europeos para el dolor de muelas. También se ha empleado para autodefensa para cegar temporalmente (por los Incas contra los españoles y actualmente en esprays).
La resiniferatoxina se encuentra en el látex del cactus Euphorbia resinifera. Se utilizó como suavizante de la piel, para esnifar, y tópicamente para dolor de muelas y neuralgias en Marruecos. Análogo ultrapotente no tumorigénico de la anterior.
El primer uso para VHA de capsaicina: Lancet, Fowler et al 1992.
Mecanismo de acción:
Actúan mediante la unión a un receptor específico denominado VR1 (ya identificado y clonado). Estos receptores se encuentran en axones tipo C (fibras delgadas amielínicas) y menormente en los Aδ (delgados y poco mielinizados) de las neuronas sensitivas de algunas vías. El ligando endógeno de estos receptores es todavía desconocido pero se ha visto que pueden ser activados por protones (¿participación en detección de estímulos térmicos y químicos?) y existe interacción con el sistema cannabinoide endógeno. También existen receptores aniloides en el mastocito.
En condiciones fisiológicas, las vías vaniloides transmiten información termoalgésica al SNC e intervienen en reflejos autonómicos (ej tono microcirculación).
En condiciones patológicas provocan reflejos nocifensivos, dolor e inflamación neurogénica mediada por la liberación en la terminal aferente de distintas sustancias: SP, NKA, CGRP y en administración sistémica NO. Estas sustancias median: activación mastocitos (con liberación HA,…→vasodilatación, edema,…), vasodilatación y aumento de la permeabilidad y activación linfocitaria (hipersensibilidad y reacciones alérgicas).
La administración en altas cantidades de vaniloides puede desensibilizar sus receptores con las siguientes consecuencias:
-disminución del número de receptores.
-inhibición de los canales de calcio dependientes de voltaje lo que inhibe a la neurona.
-bloqueo de la transmisión nerviosa.
-bloqueo de la inflamación neurogénica (transporte axonal centrípeto).
-disfunción general neuronal por alteración de la función mitocondrial.
-liberación o depleción de NO.
A nivel de su actuación específica en la vejiga, existen dos rutas reflejas diferentes encargadas de la regulación de la micción: supraespinal y espinal (que actúa aisladamente en la sección de ME).
En la espino-bulbo-espinal las fibras aferentes son de tipo Aδ y en la espinal son de tipo C. Estas fibras C parecen ser responsables en condiciones fisiológicas de la activación vesical por irritantes químicos.
La capsaicina actúa fundamentalmente sobre esas fibras C y en menor medida en las Aδ; en altas dosis produce desensibilización. La resiniferatoxina presenta las mismas acciones y también la desensibilización sin estimulación de los receptores. A través de este mecanismo se inhibe la transmisión de la información sensitiva implicada en la VHA. Así por ejemplo el NO se ha implicado en la hiperalgesia asociada a la irritación vesical y se ha visto su aumento en la irritación crónica asociada al uso de ciclofosfamida. Mediante la aplicación intravesical de capsaicina y la desensibilización de los receptores vaniloides esto puede inhibirse. Los efectos parecen ser reversibles en la vejiga pero no en la médula espinal (al menos en la rata).
BIBLIOGRAFÍA:
BJU International (2000), 86, 172±180. Vanilloids
and the overactive bladder
D. DE RIDDER and L. BAERT (Department of Urology, University Hospitals Leuven,
Leuven, Belgium).