¿CÓMO ES EL ENFOQUE DE LAS ALTERACIONES TIROIDEAS EN ATENCIÓN PRIMARIA?
La ANAMNESIS PERSONAL puede aportar datos de interés, como la existencia de nerviosismo, cambios en los hábitos de sueño, el ritmo de deposiciones, la tolerancia al frío y al calor, variaciones en el peso, grado de apetito y sed, que serán de gran valor en el momento de evaluar la posible presencia de una hipofunción o una hiperfunción tiroidea. Asimismo, es de gran valor para intentar evaluar afecciones previas del tiroides que haya padecido el paciente.
En la recogida de los síntomas deben incluirse las posibles alteraciones de la región cervical y las alteraciones que se producen en los diversos aparatos y sistemas en el caso de que exista un trastorno hipofuncional o hiperfuncional del tiroides.
En la ANAMNESIS FAMILIAR debe preguntarse si algún familiar directo ha padecido bocio, con intervención quirúrgica o sin ésta, o algún otro tipo de afección tiroidea. Este antecedente familiar puede tener relación con algún factor etiológico del bocio simple, como el déficit yódico o la dishormonogénesis, o con una predisposición familiar a padecer algunas de las enfermedades tiroideas de patogenia autoinmunitaria.
La práctica de una EXPLORACIÓN FÍSICA correcta y detallada en un paciente en el que se sospecha una tiroidopatía tiene un gran interés. Tanto es así, que en muchos casos, tras la recogida de los síntomas en una correcta historia clínica, y la realización de una cuidadosa exploración física, el diagnóstico queda perfectamente establecido, y los métodos de exploración complementaria sólo deben usarse con el propósito de confirmar el diagnóstico clínico.
- exploración general
- exploración local:
§ inspección: puede descubrir la presencia de cicatrices operatorias, lesiones dérmicas, secuelas de una antigua irradiación y, sobre todo, un bocio, que puede hacerse más visible cuando el paciente habla, mueve la cabeza hacia atrás y, especialmente, cuando deglute.
§ palpación: es la maniobra más importante, ya que permite precisar las alteraciones observadas en la inspección o descubrir alguna que ésta no haya puesto en evidencia. La palpación del tiroides no presupone, en todos los casos, la existencia de una afección de la glándula dado que un tiroides normal puede ser palpado en un individuo muy delgado.
La consistencia del tejido tiroideo palpado (firme en tiroides normal y en la tiroiditis de Hashimoto, dura en los nódulos benignos y malignos, pétrea en algunos carcinomas, zonas calcificadas del bocio multinodular y tiroiditis de Riedel) siempre debe ser reseñada, aunque el valor de esta observación es limitado.
La presencia de dolor en la palpación no es un hallazgo muy frecuente. Nos puede orientar hacia una tiroiditis subaguda de De Quervain o hacia una hemorragia intraquística.
El frémito, a su vez, es un hallazgo infrecuente que se observa sobre todo en la enfermedad de Graves-Basedow y siempre que una gran masa tiroidea produzca una compresión arterial.
La palpación de la región laterocervical permite descubrir, a menudo, adenopatías que, en ocasiones, aun en ausencia de una lesión palpable de la glándula, corresponderán a metástasis de un carcinoma papilar del tiroides.
§ auscultación: suele ofrecer datos poco relevantes. En algunos casos de enfermedad de Graves-Basedow puede apreciarse la existencia de un soplo, que también puede auscultarse cuando se produce compresión arterial por la presencia de una gran masa tiroidea.
Las PRUEBAS DIAGNÓSTICAS de las enfermedades del tiroides pueden clasificarse en cuatro grupos: pruebas funcionales, estudio de los trastornos inmunológicos, diagnóstico morfológico y diagnóstico citológico.
Determinaciones de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas, otros compuestos yodados y proteínas transportadoras:
- concentración sérica de T4 libre: con la valoración simultánea de las concentraciones de TSH, la determinación de T4 libre es la exploración inicial y de mayor utilidad en el estudio de la función tiroidea.
Las concentraciones de T4 libre están elevadas en el hipertiroidismo y son bajas cuando existe hipofunción tiroidea. En el síndrome de resistencia a la acción de las hormonas tiroideas pueden hallarse concentraciones elevadas de hormonas tiroideas libres con situación metabólica de eutiroidismo o incluso de hipotiroidismo.
- concentración sérica de T3 libre: la utilidad de esta exploración en la clínica diaria se limita a la valoración más teórica que práctica de los pacientes afectos del síndrome de la T3 baja o de las situaciones poco frecuentes de T3-tirotoxicosis. La T3 libre sérica aumenta en el hipertiroidismo y disminuye en fases avanzadas del hipotiroidismo.
- concentraciones séricas de T4T y T3T: estas determinaciones deben considerarse exploraciones desplazadas por la práctica habitual de la medición de las concentraciones de las fracciones libres de las dos hormonas.
- concentración sérica de TBG: modificaciones en las concentraciones de TBG pueden alterar las concentraciones de T4 total y, en menor grado, de T3 total e inducir a errores diagnósticos. Aunque las determinaciones de hormonas libres han obviado este problema, en algunas situaciones resulta de utilidad, al menos teórica, confirmar la existencia de alteraciones de la TBG. La TBG aumenta en algunas alteraciones familiares, durante el embarazo, en algunas hepatopatías y con la administración de determinados fármacos (estrógenos, tamoxifeno, perfenazina) y disminuye en pacientes con enfermedades generalizadas graves, en los afectos de síndrome nefrótico y con la toma de andrógenos y glucocorticoides a dosis altas, entre otras situaciones.
- concentración sérica de rT3: puede tener interés en investigación clínica y en algunas situaciones especiales como en el síndrome de la T3 baja, aunque no forma parte de la práctica clínica habitual.
- concentración sérica de tiroglobulina: a pesar de las dificultades técnicas que presenta, resulta de gran utilidad en el seguimiento de pacientes afectos de carcinoma diferenciado del tiroides. La presencia de anticuerpos antitiroglobulina puede interferir en la prueba, por lo que se recomienda realizar siempre ambas determinaciones simultáneamente y desestimar los resultados de la tiroglobulina si existen anticuerpos antitiroglobulina circulantes. La tiroglobulina aumenta en el hipertiroidismo endógeno y puede llegar a ser indetectable en la tirotoxicosis facticia.
La determinación de la concentración sérica de TSH por métodos inmunométricos ha representado un avance decisivo en el estudio de la función tiroidea. La valoración conjunta de las concentraciones circulantes de TSH y de las de T4 libre constituye la primera aproximación diagnóstica en prácticamente todos los pacientes con sospecha de alteración de la función tiroidea.
La TSH aumenta en el hipotiroidismo primario y disminuye en el hipertiroidismo. Cuando coexisten concentraciones bajas de hormonas tiroideas y TSH debe sospecharse la existencia de un hipotiroidismo de origen hipotalámico o hipofisario. El hallazgo de hormonas tiroideas y TSH elevadas sugiere el diagnóstico de adenoma hipofisario productor de TSH o de resistencia a la acción de las hormonas tiroideas.
Los anticuerpos antitiroperoxidasa/antimicrosoma (TPOAb) y antitiroglobulina (TgAb) pueden determinarse por diversos métodos, siendo el más empleado el EIA. No obstante, estas pruebas tienen algunas limitaciones, ya que pacientes con enfermedades tiroideas de etiología no autoinmunitaria y algunos sujetos normales pueden presentar anticuerpos antitiroideos circulantes a títulos bajos (falsos positivos) y, en otros casos, pueden existir falsos negativos en tiroidopatías autoinmunitarias.
La determinación de anticuerpos antirreceptor de TSH resulta de especial interés en el estudio de la enfermedad de Graves-Basedow (positivos en el 80-90%).
Se conocen dos tipos de inmunoglobulinas estimulantes que reconocen como antígenos a algunos componentes del receptor de TSH: unas son capaces de estimular la síntesis y secreción de hormonas tiroideas (TSI) y otras estimulan el crecimiento de la célula folicular (TGI).
La práctica de la ecografía cervical de alta resolución resulta de gran utilidad para el estudio de la localización, el tamaño y las características tanto del tejido tiroideo normal como de las lesiones nodulares intratiroideas. Esta técnica es altamente sensible tanto para detectar nódulos muy pequeños (de sólo 1-3 mm de diámetro) como para distinguir los sólidos de los quísticos o mixtos. Por su inocuidad y rendimiento, se la considera, en la actualidad, la técnica de elección para la valoración morfológica inicial de la glándula. También resulta de gran utilidad para la práctica de la punción-aspiración con aguja fina.
La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) del tiroides para el estudio citológico del material obtenido se utiliza extensamente en el diagnóstico de las afecciones tiroideas. El diagnóstico citológico de "proliferación folicular" plantea el diagnóstico diferencial entre hiperplasia nodular, adenoma folicular y carcinoma folicular, y hace necesaria la práctica de una biopsia para alcanzar un diagnóstico definitivo. Con esta única salvedad, la PAAF es un método de gran rendimiento en el estudio de las afecciones tiroideas, tanto nodulares como difusas.
La gammagrafía tiroidea proporciona información sobre la situación, el tamaño y la morfología de la glándula o del tejido tiroideo residual o ectópico. En algunas situaciones en que se plantea el diagnóstico etiológico de un hipertiroidismo, la exploración puede facilitar información de interés relevante (hipercaptación contra gammagrafía "blanca").
La gammagrafía permite conocer la intensidad de captación del isótopo por los nódulos tiroideos, que pueden ser "fríos" o hipocaptantes, isocaptantes y "calientes" o hipercaptantes según fijen el radiofármaco de forma, respectivamente, inferior, igual o superior al tejido tiroideo normal.