MEMORIAS ROTACIÓN CIRUGÍA VASCULAR

 

 

 

 

Jacobo Trébol López.

4º curso. Medicina UAM.

9-13 diciembre de 2002.

 

  

INTERVENCIONES VISTAS DURANTE LA ROTACIÓN:

La primera intervención a la que asistí fue una fleboextracción de safena interna con motivo de unas varices en una mujer. Vamos a hablar un poco de las varices y de cómo se realiza dicha operación.

Definición:

La Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) es un estado en el que el retorno venoso se halla dificultado y en el que la sangre venosa fluye en sentido opuesto a la normalidad (desde el sistema profundo al superficial).

Las Varices son su manifestación: venas (mayoritariamente en los miembros inferiores) que presentan dilataciones permanentes y patológicas, con alargamiento y flexuosidades.

La Insuficiencia Venosa Crónica es la enfermedad vascular más frecuente, afecta al 20-30% de la población adulta y al 50% de los mayores de 50 años. Es 5 veces  más frecuente en la mujer.

¿Cómo se forman y cuáles son los factores de riesgo?

El determinante de la aparición de IVC es la incompetencia de las válvulas venosas, situación a la que se llega bien por destrucción de las mismas (traumatismo,   recanalización de un trombo...) o por un defecto idiopático en la pared venosa que produciría la dilatación excesiva de la vena y la separación de las valvas. Esta hipertensión venosa daña la microcircularción y aumenta la presión de los venas, con el consiguiente edema y mala oxigenación de los tejidos circundantes.

Los principales factores de riesgo asociados a la presencia de varices son: Edad (a más edad, mayor riesgo), paridad, bipedestación prolongada y obesidad ( sólo en mujeres).

¿Cómo se manifiesta?

La insuficiencia venosa crónica se manifiesta con uno o varios de los siguientes síntomas: pesadez, dolor, prurito, cansancio, calambres musculares e hinchazón en miembros inferiores; que empeoran con el ortoestatismo o calor y mejoran con el decúbito y el frío.

La gravedad de los síntomas no se corresponde con el tamaño o extensión de las varices, ni con el volumen de reflujo, y muchos de estos síntomas se hallan presentes en personas sin patología venosa.

Las complicaciones que con más frecuencia se pueden observar son

 

Desde el punto de vista morfológico, las varices se clasifican en:

·  Telangiectasias o Arañas vasculares:  de pequeñas venas o capilares intradérmicos.

·  Varices Reticulares: de venas de pequeño calibre, generalmente en cara externa del muslo, pierna, rodilla y en el hueco poplíteo.

·  Varices tronculares:  son las que afectan a las safenas o sus ramas afluentes.

En relación a la clínica existen distintas clasificaciones la más adecuada es la clasificación CEAP, recomendada la Sociedad Española de Angiología  y Cirugía Vascular. C es la clínica, E es la etiología, A es la anatomía en Doppler, la P por la fisiopatología.

¿Cómo se diagnostica?

1.-Anamnesis y examen físico. Se deben conocer los antecedentes personales y familiares de patología venosa, así como la existencia de factores de riesgo. En La Paz se valoran los siguientes: Embarazos (0=ninguno; 1=de 1 a 3; 2= más de 3), anovulatorios (0=no; 1=si;2=dudoso), tromboflebitis (0=no; 1=si;2=dudoso), embolismo pulmonar (0=no; 1=si;2=dudoso), traumatismos (0=no; 1=si;2=dudoso), obesidad (0=no; 1=si) y el género de vida (0=sedentario; 2=semisedentario;3=activo).

La inspección debe realizarse con el paciente en bipedestación. A menos que la dilatación venosa sea severa, el aumento del tamaño no indica patología por sí solo. En La Paz se valoran también los siguientes elementos para cada miembro en la anamnesis (0=no; 1=si;2=dudoso): edema, dolor, calambres, picores, pesadez y úlceras. Después se determina el comienzo. La localización y el tipo de varices se esquematizan en un dibujo.

La palpación no solo debe centrarse en los trayectos venosos, también es necesario valorar los pulsos arteriales. Existen distintas maniobras exploratorias para detectar el sistema venoso incompetente -Prueba de Trendelenburg, Maniobra de Perthes- basadas en el uso de torniquetes, que no son adecuadas para la valoración de la patología venosa, ya que presentan  baja especificidad.

2.- Auscultación con Doppler: para detectar el reflujo venoso. Se comprime la vena distalmente a la sonda, oyéndose el sonido del flujo anterógrado. Al liberar la compresión, si el sistema valvular es competente no se oirá ninguna señal y en caso contrario oiremos el sonido del flujo retrógrado.

3.- Índice Tobillo/Brazo:  el tratamiento con las medias o los vendajes compresivos está contraindicado si el índice es <0.9.

4.- Eco-Doppler: es la prueba de imagen estándar, pues puede detectar el reflujo en las venas perforantes o del SVP y la presencia de trombos. A todo paciente se le debe realizar un Eco-Doppler antes de la cirugía para la que también es útil la flebografía ascendente.

¿Cómo se trata?

 1.- Medidas higiénicas:

·  Reducción de peso en caso de obesidad.

·  Evitar periodos prolongados en bipedestación o sedestación.

·  Uso de calzado ancho y cómodo. Evitar el empleo de tacones.

·  Realizar ejercicios que impliquen la flexión de los tobillos, para activar el bombeo muscular.

·  Elevar los pies sobre el nivel del corazón durante 15-30 minutos varias veces al día, para reducir la sintomatología y el edema. Dormir con la pies de la cama elevados unos 15 cm.

·  Evitar el calor.

2.- Compresión. Mejora el retorno venoso y reduce el reflujo, disminuyendo la presión venosa. Mejora la sintomatología y el edema, retardando la evolución de la enfermedad. Está indicada en todos los pacientes que presenten sintomatología o Varices, y que tengan un Índice Tobillo/Brazo >0.9.

Medias de compresión elástica: Aplican una presión decreciente desde el tobillo hasta la cintura o rodilla. Se clasifican según la presión que aplican sobre los maleolos, en medias de compresión ligera-moderada (8-17mmHg), compresión normal (22-29) y compresión fuerte (30-40). La indicación de cada clase guarda relación directa con la severidad.

Compresión inelástica: Se basa en la creación de un envoltorio rígido alrededor de la pierna que proporciona presión durante la fase de contracción muscular, pero no en reposo, lo que permite un mejor vaciado venoso. Es más eficaz que la compresión elástica en los casos de mayor gravedad. Se puede aplicar por medio de por ejemplo vendajes.

Bombas de Compresión neumática: sus indicaciones son el linfedema, la ulceración venosa o la presencia de edema severo. Han de usarse asociadas a otro tipo de medidas de compresión.

3.- Fármacos. Los fármacos venotónicos, como el Dobesilato de Calcio, Diosmina, Escina (Castaño de Indias) y Ruscus asculeatus mejoran la sintomatología de la IVC con escasos efectos secundarios. La Pentoxifilina es eficaz  en el tratamiento de las úlceras venosas.

 4.- La Escleroterapia: inyección intravenosa de una sustancia irritante, aplicando posteriormente compresión, con el objeto de producir una fibrosis que oblitere la vena. En la actualidad, esta técnica está indicada preferentemente en las telangiectasias, varices de pequeño tamaño y varices residuales postquirúrgicas.

5.- La técnica quirúrgica más apropiada es la Fleboextracción de la vena safena, con la ligadura de  las venas perforantes incompetentes. Al cabo de 10 años tras la intervención, un 20-30% de pacientes desarrollarán varices de nuevo. En la siguiente tabla  aparecen los criterios de derivación a una unidad  de cirugía vascular, las indicaciones y contraindicaciones:

Criterios de derivación  a una unidad de Cirugía Vascular Pacientes con síntomas permanentes que no responden a las medidas conservadoras. Pacientes que hayan presentado o presenten alguna de las complicaciones de la IVC: Tromboflebitis superficial o profunda, varicorragia, ulceras venosas con evolución desfavorable y síndrome postflebítico. Paciente que cumpla criterios de intervención quirúrgica.

Criterios de intervención quirúrgica Varices con sintomatología de IVC, con afectación de las Venas Safenas y/o Venas Perforantes. Varices poco sintomáticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia). Varices recidivantes.

Contraindicaciones para la cirugía Edad: En general no en pacientes con más de 70 años. Linfedema. Secundarias a Angiodisplasias o fístulas arteriovenosas. Pacientes cuya clínica puede ser atribuida a otra patología coadyuvante. Obesidad mórbida. Varices cuya indicación quirúrgica se sustente en motivos estéticos. Pacientes con riesgo quirúrgico importante.

 

En las siguientes fotografías podemos observar varices identificadas en el campo quirúrgico y el inicio de la extracción (obtenidas de Internet):

 

 

La segunda intervención a la que asistí fue una endarterectomía carotídea izquierda en una mujer de 76 años que presentaba accidentes isquémicos transitorios de repetición. Los antecedentes personales eran: HTA, DMII, dislipemia, AIT anterior. El tratamiento habitual: deonil, diamben, tromalyt, secular, ameride, lovastatina. La exploración con eco Doppler y angiografía demostraban una severa estenosis de la carotida interna como podemos ver en la siguiente fotografía (obtenida en quirófano): 

 

 

Dentro de las reconstrucciones carotídeas para resolver la obstrucción asociada a placas ateroscleróticas, la endarterectomía es la cirugía mas convencional, se puede efectuar con o sin parche, y éste puede ser de vena Safena o protésico (Dacron, PTFE).

Las indicaciones para endarterectomía carotídea son: riesgo quirúrgico bajo, presencia de trombos intraluminales, tortuosidad severa del arco aórtico o del segmento proximal de las arterias extracraneanas, aterosclerosis severa del arco aórtico o del segmento proximal de las arterias extracraneanas, calcificación severa y concéntrica, historia de reacción severa al material de contraste, tortuosidad severa de la carótida distal a la bifurcación.

Los factores que influencian los resultados de la endarterectomía carotídea son: el cuadro clínico (sintomático, AIT,Stroke asintomático etc.), la experiencia del cirujano y factores de riesgo asociados.

Los estudios NASCET, ECST y Veteranos (Sintomáticos) demostraron unos mejores resultados en pacientes sintomáticos tratados con cirugía con respecto al tratamiento médico. El estudio ACAS demostró que este beneficio se extendía a los pacientes asintomáticos.

En cuanto a los resultados alejados se obtiene una supervivencia libre de accidentes isquémicos a 10 años entre 85 % - 90 %.

Otra opción para esta patología es la colocación de un stent carotídeo; los estudios muestran que la incidencia de ACVA oscila entre 0.9% y 1.9 % y la mortalidad entre 0% y 1.9 %.

Las indicaciones de stent carotideo son: 1) riesgo quirúrgico alto por la coexistencia de otras enfermedades como: angina inestable, enfermedad coronaria severa que requiera cirugía de revascularización, Insuficiencia cardiaca congestiva (clase III - IV), severa disfunción ventricular izquierda, infarto de miocardio reciente, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 2) Enfermedad carotídea recurrente (reestenosis) 3) lesión cervical alta 4) Lesión asociada en la carótida común proximal 5) Cirugía radical de cuello previa con o sin irradiación 6) parálisis del nervio laríngeo contralateral 7) Coexistencia de otras lesiones extracraneales (vertebral, subclavia carótida común, tronco innominado etc.)

Se han producido recientemente algunos avances en la técnica de angioplastia carotídea, como el uso de nuevas drogas antiplaquetarias (Abciximab), los nuevos diseños de stents y los sistemas de protección cerebral (balones elastoméricos de oclusión distal, filtros etc.)

Dos estudios comparan los resultados de la angioplastia carotídea con la endarterectomía el CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial) y el SAPPHIRE (Study of Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy).

Las conclusiones sobre endarterectomía carotidea fueron: 1) Se mantiene como el standard de tratamiento de la enfermedad de la bifurcación carotídea, por su baja incidencia de complicaciones y su durabilidad a largo plazo. 2) Aunque recientemente se ha despertado un gran entusiasmo por el stent carotídeo, la evidencia actual no avala su uso rutinario e indiscriminado como una alternativa a la endarterectomía, en el momento actual puede ser el tratamiento apropiado para grupos específicos de pacientes que se presentan con alto riesgo para la cirugía.

Las conclusiones sobre stent carotídeo fueron: 1) Resultados aceptables de grupos experimentados. 2) En grupos no experimentados los resultados son peores 3) La incidencia de complicaciones neurológicas es aún mayor que para la endarterectomía 4) Los resultados alejados son desconocidos 5) La operación de la recurrencia post stent es de esperar que sea mas complicada.

Esta intervención consiste esencialmente en realizar una cervicotomía lateral (por el borde anterior del esternocleidomastoideo) para llegar a disecar la carotida interna del paquete vasculonervioso (mucho cuidado con el asa cervical, nervios vago e hipogloso,…), clampar proximal y distalmente el segmento afectado y después incidir la arteria para extraer la placa. Finalmente se sutura la arteria con la interposición o no de una prótesis ( en este caso se colocó una de Dacron). Al desclampar se hace primero del distal cuidadosamente para evitar fugas.

 A continuación veremos algunas fotografías de este procedimiento obtenidas en Internet y una de la placa extraída obtenida en quirófano.

 

Foto 1: exposición de la carótida.

Foto 2: apertura da la arteria y visión de la placa.

 

Foto 3: extracción de la placa.

Foto 4: placa extirpada (obtenida en quirófano).

 

La tercera intervención fue una amputación de miembro inferior derecho en un paciente varón de 87 años que presentaba una gangrena húmeda de dicho miembro. Los antecedentes personales eran: HTA, dudosa DM, dudosas ICC e IRC. El objetivo esencial de esta intervención es prevenir la progresión de la gangrena, es el tratamiento último para las enfermedades arteriales isquémicas crónicas.

Los riesgos que conlleva pueden ser:

a)                    generales: locales a nivel del muñón (hematomas, infecciones, retraso en la cicatrización, isquemia, necesidad de intervenir más cranealmente de lo programado) y asociados a pacientes de gran edad y mal estado general (insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca e incluso muerte).

b)                    Personalizadas: según las enfermedades del paciente.

 

El procedimiento quirúrgico consistió en una incisión circular suprapatelar y disección hasta el fémur ligando todos los vasos que se encontraron por el camino. Destacar que la arteria femoral estaba enormemente esclerosada y tenía un gran trombo en su luz. Después se procede a la sección del fémur con sierra y por último se sutura lo que quede por suturar.

En la siguiente fotografía obtenida durante la intervención se ve el fémur disecado previamente a su sección.

 

 

PACIENTES VISTOS EN CONSULTA:

 

Aparte de ver pacientes reseñar que en la consulta se aprendió la sistemática de exploración vascular y se practicó.

El primer paciente fue un hombre que tras explorar parecía tener un aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal (latido abdominal) que tenía factores de riesgo (aterosclerosis) y manifestaciones de clara inestabilidad hemodinámica con sospecha de rotura del aneurisma por lo que se le envió a realizar un TAC de urgencia.

Estos aneurismas constituyen el 80 % de los aneurismas aórticos, su etiología: arteriosclerosos, inflamatorios.

Clínica:

- La mayoría, asintomáticos hasta romperse.

- Algunos, clínica de prerrotura, con dolores irradiados, ciatalgias, dolores tipo cólico nefrítico...

- Muy raramente, cuadros compresivos como hidronefrosis, fístulas aorto-cava, fístulas aorto-entéricas, primarias...

- Clínica de ruptura: dolor muy severo irradiado a espalda, y síntomas de shock hipovolémico.

Diagnóstico:

- Palpación abdominal: latido aórtico dilatado y expansivo.

- Rx abdomen simple: calcificaciones perianeurismáticas.

- Eco abdominal: causa más frecuente de hallazgo casual. Muy fiable. De elección para screening y para seguimiento de aneurismas de pequeño tamaño.

- TAC tóraco-abdómino-pélvico.

- Aortoarteriografía de MMII: si hay patología obliterativa concomitante visceral o de los MMII.

Tratamiento:

- Conservador

o                   Evitar esfuerzos físicos (evitar estreñimiento).

o                   Control de factores de riesgo de rotura (HTA y EPOC).

o                   Seguimiento ecográfico semestral.

- Quirúrgico

o                   Indicaciones

§                   Ø > 5 cm.

§                   Tasa de crecimiento > 0,5 cm/año.

§                   Inestabilidad clínica (síntomas) o radiológica.

§                   Aneurismas complicados o asociados a enfermedad oclusiva arterial intraabdominal.

§                   Rotura à urgencia vital.

o                   Técnicas

§                   Endoaneurismorrafia y by-pass (aorto-aórtico, aorto-biilíaco, aorto-bifemoral).

§                   Endoprótesis aórticas (simples o bifurcadas).

El segundo paciente era un varón de unos 50 años que consultaba por dilataciones venosas de 2 años de antigüedad asociadas en los últimos tiempos a otras sintomatologías. Se trataba de varices cuyo manejo he expuesto anteriormente. Presentaban indicación quirúrgica.

El tercero fue otro varón de unos 30 años que consultaba como consecuencia de un ingreso que tuvo en urgencias de La Paz (2 meses antes) debido a que 6 semanas después de  una fractura seguía teniendo el pie hinchado y además doloroso. La ecografía demostró una TVP subaguda incompleta. Fue enviado a su domicilio con clexane 40mg Sc/24 h profilácticamente. Consultó a clínica privada y se le hizo otra eco Döppler, se le dijo que era normal pero se le puso fraxiparina forte a dosis terapeutica. El paciente consulta preguntando por qué ese cambio y refiriendo reacciones a ese medicamento. El manejo clínico consistió en pedir una flebografía (la exploración fue normal) para ver si realmente había habido o no una TVP.

El siguiente fue una mujer de 42 años que consultaba por varices y por un episodio de TVP femoral diagnosticado una semana después de su segundo aborto acontecido en febrero de este año ( era Rh- y había tenido dos gestaciones normales anteriormente). Refería ser fumadora de más de un paquete diario y antecedentes familiares repetidos de TVP y varices. En la exploración se encontraron varices leves con aumento de circulación colateral bilateralmente y dolor y empastamiento a la palpación del gemelo. El manejo: recomendación de medias de compresión y petición de interconsulta a hematología por sospecha de coagulopatía.

La quinta paciente consultaba por un ingreso el fin de semana anterior por frialdad, palidez, dolor e hipoestesia del pie derecho; a la exploración mostró ausencia de pulsos tibial anterior y poplíteo; le dieron heparina sódica y remitió en 4 horas el cuadro recuperando los pulsos; se le pautó antiagregación. Consultaba por ello y por repetición del cuadro más levemente la noche anterior. A la exploración no se detectaron los pulsos distales y con el ecógrafo solo el tibial posterior. El juicio clínico fue un posible atropamiento de poplítea izquierda y se le pidió un estudio hemodinámica y angio-RM.

La última paciente consultaba también con varices que habían llegado a la ulceración. Se la recomendó el uso de medias y se la introdujo en protocolo quirúrgico.

 

BIBLIOGRAFÍA:

Conferencia Dr. Edwin J. Beven durante el Simposio de Terapéutica Por Cateterismo del Congreso Internacional de Cardiología.3 de noviembre del 2000.

Rodrigo Pendás JA. Villa Estébanez R. Guía de manejo de la Insuficiencia venosa. [en línea]. Disponible en [www.fisterra.com/guias2/venas.htm].