ENFERMEDAD DE CROHN FISTULOSA Y TERAPIA CELULAR:
Nota del autor importante: la forma de tratamiento que se explica en esta presentación no forma parte del protocolo terapéutico habitual en estas circunstancias; se trata de un paciente cuya calidad de vida estaba severamente mermada por su patología y en esas condiciones se le sugirió la posibilidad de participar en un ensayo clínico que estaba perfectamente regulado por comisiones éticas y bajo unas condiciones que el paciente aceptó mediante la concesión de un documento de Consentimiento Informado.
Con esto quiere evitarse que esta información pueda generar un equívoco, solo en el caso de cumplir los criterios de inclusión y carecer de los de exclusión y en el caso de situaciones extremas se recurre a día de hoy a estas terapéuticas y siempre bajo una estricta regulación que no puede saltarse en ningún caso.
Mujer de 38 años que ingresa en servicio cirugía general para tratamiento de fístulas recidivantes y resistentes al tratamiento médico.
AP: RAMc a metronidazol y contrastes yodados. No HTA, DM, hábitos tóxicos.
Diagnóstico hace 18 años de Crohn con afectación íleo-cólica, sin participación perianal y con gran cantidad de manifestaciones extra-intestinales ( uveítis recurrente, sacroileitis, pioderma gangrenoso y artropatía).
En 1996 colectomía total con anastomosis ileo-rectal que se siguió de dehiscencia de la anastomosis tratada y con fístula mucosa que se reconstruyó en 1997.
En 2000 perforación intestinal con resección de intestino delgado e ileostomía.
En 2001 nueva reconstrucción; en el postoperatorio hizo fístula entero-cutánea de aparición precoz con hábito fecaloideo escaso en el tercio inferior de la herida de laparotomía. No ha respondido a ningún tratamiento durante mucho tiempo, ni siquiera ciclosporina, se probó mofetil-micofenolato y nutrición parenteral pero desarrolló hepatitis medicamentosa lo que motivó el cambio a tacrólimus que también fracasó. Después se probó con Tissucol.
En 2002 ingreso en servicio digestivo de La Paz por reactivación grave.
TTOS: ha recibido gran número de ellos sin obtener buenos resultados y con gran cantidad de efectos secundarios: con azatioprina tuvo peritonitis aguda, con infliximab disnea y cuadro convulsivo y se probó el sellado de las fístulas con Tissucol. Tras el último sellado persisten 2 fístulas activas: recto-vaginal y entero-cutánea.
Actualmente está con ciclosporina desde diciembre de 2001 que ha mejorado sobre todo el Hypoderma gangrenoso.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Dada la resistencia al tratamiento médico de las fístulas se procede al tratamiento quirúrgico de las mismas. En la siguiente secuencia de fotografías vamos a ver el tratamiento de la fístula recto-vaginal aplicando una nueva técnica que se está desarrollando en el Hospital de La Paz: aplicación de células madre obtenidas del tejido celular subcutáneo.
El primer paso fue hacer una colonoscopia intraoperatoria para observar el estado de la anastomosis ileo-rectal que como podemos observar está bastante estenosada:
Después de ello se procede a la delimitación del campo quirúrgico y a la búsqueda de los orificios de la fístula. Una vez encontrada se introduce en su trayecto una guía para tenerla bien identificada como podemos ver en las siguientes imágenes:
Después se hace la incisión que es más o menos coronal a nivel del tabique rectovaginal para identificar la fístula. Esta es una región altamente vascularizada por lo que se requiere una cuidadosa hemostasia como vamos a ver en la siguiente secuencia:
Después se procede a la resección del trayecto fistuloso como podemos ver:
Después se inyectan en la región donde se implantaba la fístula la solución de células madre como podemos ver en las tres siguientes fotos:
Finalmente se procede al cierre mediante la aposición de los bordes de la incisión; las tareas de fusión y reparación corren cargo de los sistemas de cicatrización y de las células madre inyectadas. Puede verse en las siguientes fotos:
