CARCINOMA COLORRECTAL 2:
MC: pac de 61 años que consulta por rectorragias ocasionales postdefecatorias.
Pruebas complementarias:
Enema opaco: sin alteraciones valorables.
Colonoscopia: al tacto rectal de encuentra una masa blanda de unos 2 cm. La exploración endoscópica detecta un pólipo sesil de 2cm a 5cm del margen anal, consistente erosionado y friable (AP: adenoca IG no infiltrante) y otro de 8-10mm pediculado a 15-20 cm de dicho margen (AP: pólipo adenomatoso de IG).
TC abdomino-pélvico: hígado de tamaño y morfología normales con 2 lesiones focales (segmentos III y VI) de bajo valor de atenuación sin claro realce de contraste (petición de RMN). Vía biliar, vesícula, bazo, páncreas, adrenales normales; quistes corticales renales bilaterales. No adenopatías mesentéricas ni retroperitoneales. Masa vegetante cara anterior tercio inferior recto y algunas pequeñas adenopatías de 5mm, no adenopatías inguinales.
En la imagen puede verse claramente la masa rectal no infiltrante.
ECO abdominal: resultados análogos.
ECO endorrectal: lesión mucosa cara anterior hacia lateral izquierda que rompe la submucosa, engrues la muscular y en una zona infiltra la grasa. Comienza a visualizarse a nivel prostático existiendo un claro plano de separación con ella y se extiende hacia las vesículas seminales. Existe una imagen hipoecogénica de 7mm compatible con adenopatía. Juicio ecográfico: neoplasia rectal uT3N1.
Decisión intervención quirúrgica: resección anterior ultrabaja o amputación abdominoperineal (dependerá de hallazgos de la laparotomía dado que no está claro si el esfínter está o no respetado).
Pasos de la intervención quirúrgica:
Se hace por un laparotomía media y consiste y consiste en movilizar el sigma para ver la inserción de su meso e ir bajando disecando lateralmente a él ( y después medialmente) teniendo mucho cuidado con estructuras retroperitoneales que pueden aparecer como el ureter.
A nivel del sigma se va a estirar el meso y se va a hacer una sección del sigma con una GUIA como puede verse a continuación:
Vemos en esta foto la colocación de la GUIA sobre el sigma y en la siguiente el resultado posterior.
Ahora se va prosiguiendo hacia abajo seccionando el meso pegado a su inserción usando ligasure para coagular (ver siguiente foto) y después se secciona con una tijera por el plano coagulado.
En la foto se ve solo el instrumento ligasure el meso quedó tapado. Se prosigue igualmente ligando todos los vasos y aislando. Cuando se llega caudalmente a lo que se considera el límite inferior del tumor se prepara primero el extremo distal que quedó de colon con un instrumento que hace sección circular y deja una fila de hilo que puede verse en esta fotografía.
Para hacer la sección del límite inferior se introduce el roticulator por dicha fila de hilo como puede verse en la fotografía:
Una vez extraída la pieza, se examina microscópicamente para ver si se ha resecado todo el tumor con unos límites oncológicamente fiables ( en recto: 3 cm). Puede verse en las siguientes fotografías que no se consiguió dado que el borde inferior del tumor está demasiado próximo al de la pieza. Se intentó resecar un poco más hacia caudal pero también quedaba masa por lo que tuvo que realizarse también finalmente una amputación abdómino-perineal:
Esta nueva intervención consiste en resecar el recto por vía perineal (resecando también unos márgenes ámplios) y dejar una colostomía permanente para el tránsito). Se hace una incisión circular alrededor del ano y se va iendo hacia profundo haciendo disección circular manual ligando todos los vasos que nos encontremos ( en la cara posterior está unido al elevador del ano pero la mayor masa vascular le llega por la cara anterior) y se le aisla de músculos y fascias. Puede verse en las siguientes fotografías:
Finalmente, la nueva pieza AP ya tiene todos los límites de seguridad como era obvio y se hace la colostomía:
