E.I.I.I.C: COLITIS ULCEROSA
AP: Paciente diagnosticado de Colitis Ulcerosa con afectación pancolónica hace más de un año.
En la colonoscopia que se le realizó se observa una mucosa con intensa afectación de úlceras bastante profundas como puede verse en la primera fotografía:
Pueden verse en color rojo vivo zonas altamente eritematosas indicadoras de la inflamación de la mucosa y las pequeñas úlceras lineales aparte de las zonas cicatriciales blanquecinas.
Dada la intensidad de su afectación al paciente se le plantea la posibilidad de la vía quirúrgica para tratar su patología pero la rechaza entrando en una pauta de tratamiento con ciclosporina vía oral. Un año después la enfermedad sigue sin controlarse por lo que se acude a la vía quirúrgica finalmente. En las piezas de anatomía patológica no existía transformación neoplásica ni displasia ( lo que condiciona no tener que extirpar ganglios de los mesos) por lo que se decide hacer una colectomía total con reservorio. La no afectación del ano permite conservar sus regiones más caudales pero debe crearse un neorrecto con intestino delgado ( se reseca en el límite epitelio cúbico- epitelio plano del canal anal) dado que afortunadamente para el paciente en este caso pudo conservarse el esfínter (si hubiese estado afectado habría que haber hecho colostomía permanente y realizar proctocolectomía).
El primer paso de la intervención es la realización de una laparotomía supra-infraumbilical.
Una vez abierta la cavidad abdominal se busca primero el ciego y el apéndice para buscar la última arcada vascular y ligar la arteria apendiculo-diceco-cólica como podemos observar en la fotografía:
Una vez individualizado el ciego del íleon terminal con la endo-GUIA se secciona el íleon terminal ( y se deja ocluido por grapas). Después con ligasure (coagula sin quemar):
Después se va ascendiendo desde el recto lateralmente resecando de la pared posterior y ligando también la cólica derecha como vemos en esta:
Se sube hasta el ángulo hepático.
Después se hace análogamente con el lado izquierdo, se sube desde el mesosigma hacia el ángulo esplénico encontrándonos sobre todo con la cólica izquierda y la arcada de Riojano hacia el transverso. En esta foto vemos el campo en esta región:
Después se va a hacer lo mismo con el transverso, primero se quita de su borde de inserción el epiplón mayor lo que nos deja ver por transparencia el mesocolon transverso con su arteria cólica media en la siguiente foto:
En esta vemos ya ligar la cólica izquierda.
Nos queda hacer lo mismo con el sigma lo que vemos en las siguientes 3 fotos con la exposición y ligadura de sus vasos:
Después progresamos hacia el recto bajando lateralmente a ambos lados como podemos ver en estas fotos, los vasos que encontramos son los rectales superiores unilaterales:
En esta foto ampliada vemos esa región rectal:
Después de esto se secciona el recto y ya se puede extraer toda la pieza quirúrgica como vemos aquí:
Vemos que externamente el aspecto es normal ya que la afección no es transmural. Si se ve el colon dilatado.
Ahora queda reconstruir el recto con una bolsa de intestino delgado: se hace una bolsa fusionando dos paredes de un asa de delgado para crear una bolsa rectal artificial después le hacemos un orificio en el extremo inferior para poder introducir el “chupetillo” de la CEEA ( ya explicado en otras) y anastomosar con el canal anal. Todo ello puede verse secuenciado en las siguientes fotos:
En la segunda vemos cómo se prepara la bolsa fusionando las paredes laterales gracias a una doble fila de grapas y sección intermedia y en la tercera la preparación para la colocación del “chupetillo” con el instrumento que coloca una doble fila de hilo. En la siguiente vemos ya el chupetillo colocado, después se introduce el brazo de la CEEA por el ano para la anastomosis mecánica de los extremos:
