Seminario 8: Canalización vascular:
Texto: Patricio González Pizarro y Jacobo Trébol López.
Fotografía: Patricio González Pizarro.
-Clasificación accesos vasculares.
II. VÍA VENOSA PERIFÉRICA (VVP):
-Pasos para realizar una canalización VVP.
III. OTROS ACCESOS VASCULARES:
-Vía Venosa Central (VVC): indicaciones, contraindicaciones, técnica, tipos, complicaciones, duración.
Aprendizaje teórico-práctico de la VVP:
Identificar el material necesario para llevar a cabo la canalización una vía periférica.
Identificar los accesos venosos más frecuentemente utilizados en la canalización de vías periféricas.
Llevar a cabo la punción de la VVP.
Conocimiento teórico de otros accesos vasculares.
"Canalizar" o crear un "acceso" a un vaso sanguíneo consiste en formar "un canal" que lo comunique con el exterior y nos permita o bien sacar contenido del mismo o introducir sustancias desde el exterior. Siempre se va a colocar un conducto para formar las paredes de dicho canal (cánula introducida gracias a un trócard por lo que también hablamos de "canulización").
Cateterizar es introducir un catéter en una cavidad o conducto corporal. Un catéter es una sonda que sirve para explorar, dilatar o como guía y/o vehículo de otros instrumentos.
Clasificación accesos vasculares:
Según varios criterios no excluyentes:
1.- tipo de vaso:
-venoso -arterial
2.- localización del mismo:
-periférico (distal en miembros) -central (tronco y raíces miembros) -central desde periférica.
3.- duración
-temporal -permanente
Las vías venosas periféricas (VVP) son con diferencia las más frecuentes.
Existen varios tipos de acceso vascular peculiares:
-catéteres de Swan- Ganz.
-catéteres de exploración de la circulación pulmonar.
Antes de continuar, a modo de curiosidad histórica, reseñar que los accesos vasculares son una posibilidad relativamente reciente ya que no fue hasta 1923 cuando se consiguió la primera vía parenteral y tuvimos que esperar hasta finales de la II Guerra Mundial para que se lograra la primera vía central.
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La más frecuentemente empleada y en las que nos centramos en la práctica.
Una de las indicaciones más frecuentes es la de asegurar o mantener una adecuada Hidratación del paciente; también nos permitirán administrar tratamiento iv, nutrición parenteral, derivados hemáticos (20G mínimo) o bien cuando queramos realizar una extracción sanguínea.
En toda bandeja debemos contar con:
gasas o compresas desechables, cuchilla desechable, guantes.
una solución antiséptica (clorhexidina, alcohólica, yodada, etc) que aplicaremos con algodón o gasas estériles.
un compresor
algún tipo de cánula, ya sean las socorridas Palomillas para una extracción rápida de sangre, o las cánulas.
El grosor de las cánulas se mide en unidades G que van desde 14 (las más gruesas) a 24 (las más finas). Cada grosor viene representado por un color específico, así 24 se corresponde con amarillo, 22 con azul, 20 con rosa, 18 con verde, 16 con gris y 14 con el rojo.
Visión general de distintas cánulas Abbocath.
Relación beneficio – Riesgo y elección según duración del tratamiento: utilizar una cánula de mayor calibre implica una serie de complicaciones y riesgos, especialmente conforme pasan los días, que hay que tener presente y valorar.
Algunas elecciones típicas son las siguientes:
-para los niños pequeños es preferible una de 22G o de 24G.
-para adultos 18 o 19 G.
-pacientes que necesitan reanimación o que van a ser sometidos a cirugía mayor una o más de 14 o 12 G.
No debemos olvidar tener preparado el sistema (SSF, Ringer, etc) que habitualmente conectaremos al extremo de la cánula mediante una llave de tres pasos.
Cable y llave de 3 pasos del sistema.
Vamos a ver finalmente en esta última imagen todo el material necesario:
Arriba la solución antiséptica, el algodón y el esparadrapo.
En la fila de en medio la llave de tres pasos con el cable y las cánulas.
Abajo el compresor.
Pasos para realizar una Canalización de una Vía Venosa Periférica (VVP):
1.- Preparación:
1.1.- Informar al paciente: Aunque la técnica es muy simple y poco dolorosa, siempre debemos explicar someramente al paciente lo que vamos a hacer así como el por qué. Mil veces oída es la frase “un pinchacito” en los quirófanos, salas de curas, etc
1.2.- También debemos asegurar un mínimo de intimidad para el paciente, como en cualquier acto médico. Poner un biombo o correr la cortina durante unos minutos no son medidas que estén fuera de nuestro alcance.
1.3.- Es de gran importancia –y no siempre tenido en cuenta- la adecuada posición del paciente. El lugar elegido para el acceso debe de estar bien iluminado y nos debe resultar cómodo y accesible.
2.- Elección de la Vena:
Salvo indicación expresa, como regla general se prefieren las venas de MM.SS.
Suele preferirse el miembro no dominante para ahorrarle molestias al paciente.
Siempre se empezará de distal a proximal, de modo que si un intento resulta fallido podremos ascender por el recorrido venoso para un nuevo intento. En este punto surge una clásica discusión del anestesista con otras especialidades:
los anestesistas prefieren el dorso de la mano que tiene unos vasos de buen calibres y muy visibles y además les facilita mucho el trabajo posterior.
sin embargo enfermería tiende a emplear la fosa antecubital.
Las vías colocadas en la proximidad de las articulaciones son incómodas y tienen mayor tendencia a producir flebitis.
Otras opciones son las del dorso del pie (especialmente útiles en niños < 2años, ya que estos son más inquietos a nivel de manos que de pies), femoral, las del cuello, etc
Antes de proseguir, una vez seleccionado el miembro y la vena, aplicaremos el compresor (evitar pellizcar la piel) y daremos unos suaves golpes sobre la misma para eliminar el tono venoso y conseguir una mayor eficacia, pues si no lo hacemos tendremos más posibilidades de que al puncionar la zona la vena se colapse y “desaparezca”.
3.- Técnica de canalización:
3.1.- Maniobras de antisepsia:
-colocar paño quirúrgico. Estéril si se tratase de una VVC.
-depilación zona (opcional, además será menos molesta la retirada esparadrapo)
-limpiaremos la zona con clorhexidina, povidona yodada o similar. Seremos especialmente minuciosos si se tratase de una vía central (VVC).
-guantes. Si se trata de una VVP bastará con guantes de exploración. Si lo que vamos a canalizar es una VVC, tendremos que proceder al lavado quirúrgico de las manos (v. seminario asepsia y antisepsia) y posteriormente ponernos guantes estériles, gorro y mascarilla.
3.2.- Anestesia:
Opcional⇒ deseable en niños y al introducir cánula mayor de 18G en adulto consciente. Puede hacerse tópica (ej crema EMLA que mezcla a partes iguales lidocaína y prilocaína) o con una infiltración (ej lidocaína al 1% con una aguja de insulina).
3.3.- Punción:
Las fotografías corresponden a la canalización del inicio de la vena basílica del dorso de la mano en un paciente despierto.
3.3.1.- Con nuestra mano izquierda sujetaremos su mano y expondremos el campo procurando que quede tirante: de esta forma, cuando vayamos a puncionar la piel estará a tensión y la vena más localizada; de otra forma es muy fácil que la vena “se escape” y le hagamos más daño al paciente. Esta mano debe quedar fijando la mano del paciente durante todas las maniobras.
3.3.2.- Con nuestra mano derecha puncionaremos la vena con el catéter-guía que hayamos elegido. La angulación de entrada será de unos 45º aproximadamente.
3.3.3.- Sabremos que habremos llegado a la vena por resistencia encontrada a lo largo del trayecto y por la sangre que refluirá a la cámara del catéter.
3.3.4.- En ese momento continuaremos introduciendo la guía suavemente lo suficiente para salvar la pared de la vena por completo. Pero en seguida cambiaremos la angulación de la guía: a partir de ahora se trata de introducir el catéter sujetando la guía; para ello debemos continuar casi paralelos a la piel (45º a casi 0º).
3.4.- Ahora podemos retirar ya el compresor.
3.5.- Asegurar la vía: Por último aseguraremos la vía con esparadrapo para evitar que se mueva, evitar úlceras por decúbito, evitar infección y sobretodo en NIÑOS para evitar que se la quite.
3.6.- Conectar el sistema: Aunque resulta obvio, el último paso consiste en conectar el sistema que vayamos a emplear (y no olvidar revisarlo para cambiarlo cuando se acabe…).
Para evitar complicaciones y permitir el correcto funcionamiento del sistema aplicado debemos procurar un adecuado mantenimiento de la vía:
–Cambiar gasas cada 48-72 h, y siempre que esté húmeda o sucia.
–Apuntar día que se hizo.
–Observar signos infección/flebitis: eritema, pus, olor,…
–Siempre que cambiemos el apósito, desinfectar con yodo, etc
–Cambiar de vía cada 7 días aproximadamente (no se recomienda estar más tiempo con una VVP).
Las principales complicaciones son:
–Trombo-Flebitis: mecánica (cánula no bien fijada) o química (por la sustancia que se introduce). También puede aparecer cuando permanece colocada más de 72 horas.
–Infección
–Estenosis
-Atravesar la vena: se puede controlar la situación retirando el trocar de la cánula levemente y sacando la cánula hasta que vuelva a aparecer sangre en el émbolo. Volver a hacerla avanzar suavemente esta vez en la buena dirección.
–Otras: ulceración, extravasación… En gran medida dependen de la correcta elección del tipo de acceso y catéter (osmolaridad, pH, fcos,…).
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III. OTROS ACCESOS VASCULARES:
Está indicada fundamentalmente en tres situaciones:
1.- Inestabilidad hemodinámica: En pacientes en shock la PA obtenida con el esfigmomanómetro no es frecuentemente la real.
2.- Cuando hay que obtener numerosas muestras arteriales, para evitar molestias al paciente.
3.- Necesidad de infusión intraarterial en hemofiltración, oxigenación extracorpórea (ECMO) y otros dispositivos de asistencia ventricular.
Las dos primeras indicaciones son las más comunes, la tercera queda para situaciones más especiales como durante angiografías o determinados procedimientos quirúrgicos.
4.- Práctica de una gasometría.
Los criterios de selección que debe reunir la arteria:
1.- suficiente diámetro para que el catéter no produzca oclusión.
2.- adecuada circulación colateral.
3.- de fácil acceso y confortable para el paciente.
4.- No debe existir infección ni alteraciones cutáneas en la zona elegida.
Los lugares más comunes usados son, por orden de preferencia: La arteria radial, femoral, pedia dorsal, axilar y, ocasionalmente, la braquial. La arteria temporal se puede canalizar en niños. En el 90% de los casos se utilizan la arteria radial y femoral.
Normalmente la canalización es percutánea y no se recomienda la técnica quirúrgica porque aumenta los riesgos de infección y trombosis sobre todo, sin aportar apenas ventajas.
Las complicaciones tienen una incidencia del 15 al 40 %. Las más importantes y comunes son: Trombosis, Embolia cerebral, Infección, Hemorragias.
Los principales tipos son: Subclavia, yugular y femoral.
- Necesidad de infusión rápida de fluidos, cuando la vía venosa periférica no es suficiente ( para conseguir una velocidad de infusión mayor de 500 ml/ min se necesita un dilatador de grueso calibre). Sin embargo la necesidad de aporte de volumen en una resucitación , por sí sola no es indicación de canulación venosa central. Debemos quedarnos con el principio “Más vale un abbocath® grande que una central” (salvo para grandes volúmenes).
- Necesidad de infusión de fármacos flebotóxicos: ClK, antibióticos,...
- Necesidad de infusión de vasoactivos.
- Solutos hiperosmolares > de 700 MOsm, como la Nutrición Parenteral Total
- Monitorización de presión venosa central (PVC).
- Obtención frecuente de muestras sanguíneas para análisis de laboratorio.
- Ausencia de red periférica accesible (Shock, trombosis, obesidad).
- Acceso a técnicas radiológicas dirigidas tanto al diagnóstico como a la terapéutica.
- Acceso vascular rápido ante la necesidad de implantación de marcapasos provisional.
- Canulación arterial para monitorización de tensión arterial y obtención frecuente de muestras para análisis de gases sanguíneos. Cateterización de arteria pulmonar para monitorización hemodinámica, obtención de muestras sanguíneas para análisis de gases distales y proximales, posibilidad de cálculo de gasto cardíaco y resistencias vasculares. Esto se consigue desde el ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar o pasando a la aurícula izquierda por vía transeptal.
– Recambio sanguíneo (hemofiltración, exanguinotransfusión, hemodiálisis o plasmaféresis)
– Otras
Relativas
- Alteraciones de la coagulación: trombopenia, anticoagulación , CID.
- Lesiones cutáneas y/o sépticas en los posible puntos de punción.
- Estado séptico no controlado.
- Historia previa de acceso vascular con producción de neumotórax, trombosis venosa profunda o infección de la vía.
- Paciente no colaborador.
- En paciente politraumatizados en los que se sospeche o haya conocimiento de lesión de subclavia, innominada o cava superior o fractura de escápula o clavícula.
- Anomalías anatómicas óseas, adenopatías cervicales o mediastínicas, tumores de tejidos blandos, cirugía torácica previa, trayecto venoso anómalo conocido, cirugía reconstructora del cuello.
- Neoplasia pulmonar o neumonía homolateral.
Absolutas
- Trombosis completa del sistema venoso profundo (ej síndrome de cava superior).
- Contraindicaciones para catéteres de larga duración:
- Fiebre nueva e inexplicable.
- Neutropenia absoluta.
Principios generales:
El Extremo del Catéter se sitúa en la vena cava superior o inferior, justo antes de la entrada a la A.D. De ahí la importancia de la monitorización del ECG durante la técnica.
El Acceso Vascular se puede practicar mediante:
-Venotomía: Disección de la vena en quirófano (periférica o central), por ejemplo en cardiópatas, o mediante la
-Técnica de Seldinger (Percutánea)
El Lugar de Inserción del Catéter es variable: Yugular (externa e interna), Subclavia, Femoral (URG), v. Basílica y cefálica (vía central desde periférica).
Técnica de Seldinger:
Localizar el vaso deseado percutaneamente con una aguja montada en una jeringa con suero heparinizado, aspirando hasta obtener sangre.
Introducir la guía metálica a través de la aguja por su extremo más flexible (el extremo curvo si lo tiene la guía en cuestión), avanzando 1/4 a 1/3 de su longitud.
Retirar la aguja sujetando la guía.
Insertar el catéter a través de la guía, asegurándose de que la misma aparece por el extremo distal del catéter antes de introducirlo en el vaso, hasta la posición deseada.
• En ocasiones habrá que ampliar con una hoja de bisturí la incisión en piel para permitir la progresión del catéter a través de la misma.
• Puede favorecer la introducción del catéter el girarlo en un sentido y en otro mientras se introduce. Retirar la guía metálica y conectar un prolongador al catéter.
Puedes ver la técnica en un ejemplo de la práctica diaria accionando la imagen siguiente con lo que se te abrirá el vídeo correspondiente:
Los catéteres de VVC son muy variados.
En la siguiente dirección encontraréis información muy detallada de calibres, diámetros, indicaciones, etc. Es una web de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) americanos: <http://www.cc.nih.gov/vads/>
Aquí simplemente mencionaremos los más conocidos:
• SICC (Subclavian Inserted Central Catheter)
• SVAD (Subcutaneous Vascular Access Device ): como los conocidos port-a-cath®
• PICC (Peripherally Inserted Central Catheter): catéter central introducido a partir de un acceso periférico.
• Tunelizados (Hickman)
• Aféresis/ Diálisis (son percutáneos y tunelizados)
• CVC (Triple Lumen Central Venous Catheter )
La mayoría están heparinizados (salvo PICC Valvulado).
Recordad que: Cuantas más luces tenga la vía, mayor riesgo de infección. También ↑ el riesgo de trombosis y estenosis (son más largos y gruesos). Si es para N. Parenteral, no usarlo para otro propósito.
La incidencia de complicaciones oscila entre un 8 a un 15% de todos los intentos de canalización venosa central en situación de emergencia.
Ligadas a la punción:
Fallo en la canalización
Neumotórax
Punción arterial
Punción del conducto torácico
Embolia gaseosa
Lesiones nerviosas
Ligadas al catéter:
Perforación: Hemopericardio, Perforación pleural, Perforación mediastínica.
Trayectos aberrantes
Complicaciones sépticas
Trombosis
Síndrome de "pinched-off". Asociación de malfunción intermitente del catéter con evidencia radiológica de compresión del mismo entre la primera costilla y la clavícula.
Arritmias
Malfunción
Miscelánea Rotura del catéter, Extravasación, Desalojamiento, Erosión cutánea, Migración de la punta, Embolismo aereo, Flebitis no infecciosa.
La duración variará según su función:
– VC no tunelizadas: 5 – 7 días
– VC tunelizadas: semanas - meses
– PICC: de meses a años
– Port-a-cath®: en general, no usar si < 6 meses
Se trata de un catéter introducido generalmente desde lado derecho del cuello hasta el lado derecho del corazón (enclavado en A. Pulmonar) para obtener información diagnóstica sobre este órgano y para brindar una evaluación continua de las funciones cardíacas en pacientes críticos. La presión en la arteria pulmonar se puede utilizar para medir, en forma indirecta, el funcionamiento del ventrículo izquierdo. Siempre serán necesarios RX y ECG para confirmar que el catéter esté bien emplazado y que durante el proceso no se produzca ninguna arritmia o fallo de la función cardiaca.
Riesgos: Arritmias, taponamiento, hipotensión, infección o embolias (por coágulos de la punta del catéter).
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