Seminario 5: Puntos, Nudos y suturas:
1) Teóricos:
-Conceptos previos: suturar. Punto, nudo, sutura y ligadura. Principios básicos de la sutura.
- Agujas y Material de sutura: tipos, selección en diferentes tejidos y circunstancias.
-Puntos: principios básicos y tipos.
-Nudos: principios básicos y tipos.
-Métodos alternativos a la sutura:
2) Prácticos:
- Disección y ligadura de vaso.
- Cierre de la incisión del punto anterior: este es el momento para practicar lo siguiente (también puedes hacerle varias incisiones a la pata):
- Tipos y técnica de los principales tipos de puntos:
- Tipos y técnica de los principales nudos:
- Tipos y técnicas de las principales suturas:
- Cierre de la incisión con grapas.
- Retirada de suturas con hilo y de grapas.
- Realización de la exéresis de una lesión simulada en la pata (opcional).
SUTURAR: "favorecer la cicatrización de una herida mediante la aproximación de los bordes de esta con objeto de mantenerlos unidos disminuyendo así la tensión entre ambos”. El cirujano sólo junta, será el sistema de cicatrización el que "pegue".
Definiciones de punto, nudo y sutura:
Punto: es el proceso de insertar la aguja y el hilo por uno de los bordes a unir, y hacerlo pasar después por el otro borde, para así poder aproximarlos.
Nudo: es el proceso por el que aseguramos, para que no se suelte, el punto mediante distintas lazadas de los extremos del hilo. Es decir, una vez atravesado el tejido por el hilo enlazamos los extremos de este mediante lazadas que fijan el hilo y por lo tanto aproximan de forma estable los bordes.
Sutura: conjunto de puntos que han unido definitivamente los bordes a aproximar. Existirán suturas sueltas (formadas por varios puntos) y continuas (formadas dos puntos, uno al inicio y otro al final).
Definición de ligadura:
Método de hemostasia consistente en la atadura de un vaso sanguíneo.
Principios básicos sutura:
Aproximar los tejidos afrontando los bordes o extremos siguiendo estos principios fundamentales:
Poner en contacto los tejidos entre sí.
No crear con la sutura zonas de isquemia que puedan necrosar el tejido.
No dejar espacios muertos (facilitan las dehiscencias y las infecciones).
Los tejidos aproximados deben presentar una hemostasia correcta.
El tejido a suturar debe estar correctamente perfundido.
La técnica no debe dañar los tejidos.
Suturar siempre de profundo a superficial y cumpliendo el principio "blanco con blanco y rojo con rojo" (es decir, respetar los planos anatómicos normales).
Para evitar hacer esta página excesivamente larga la información referente a las AGUJAS Y MATERIAL DE SUTURA se encuentra en el siguiente hipervínculo: AGUJAS Y MATERIAL DE SUTURA.
Características:
recordad que la aguja curva se emplea siempre con porta y la recta siempre que se pueda.
hay que entrar de forma perpendicular al tejido (evitamos inversión-eversión)
hay que introducir la aguja a suficiente distancia del borde para que no se rompa el tejido entre borde y paso del hilo lo que supondría el fracaso de la sutura.
Es importante que no tratemos de pasar la aguja por los dos labios a la vez, sino que primero por uno, pasemos todo el hilo necesario, y luego por el otro labio.
Es importante seleccionar la aguja del tamaño adecuado, así, cuanto mayor sea la curvatura de la aguja, mayor profundidad podremos dar al punto.
tirar del hilo siempre con la mano, no con el porta-agujas (por eso no se llama "porta-hilos") dado que los dientes del instrumental pueden dañar el material de sutura y debilitarlo. Puede emplearse en situación de necesidad una pinza sin dientes en todo caso.
es importante no realizar demasiados malabarismos para hacer el punto con el instrumental, si no se llega bien, podemos movernos a lo largo de la mesa de quirófano.
Tipos:
- SUELTOS: se da primero un punto, se asegura (se anuda) y después se da otro. Cada punto tendrá su tensión independiente. A su vez pueden ser:
sencillos: sólo se introduce la aguja una vez por labio.
dobles: se introduce la aguja dos veces en cada labio. Un ejemplo característico son los puntos tipo colchonero que pueden ser longitudinales/verticales u horizontales (y cada uno a su vez inversor o eversor según cómo deje los bordes cutáneos).
A la izquierda colchonero horizontal inversor y a la derecha el eversor.
A la izquierda colchonero vertical eversor y a la derecha el inversor.
- DE SUTURA CONTINUA: en este caso solo se anudan los puntos del principio y del fin. La desventaja es que la afectación de cualquier segmento hace perder la tensión de toda la sutura.
“El éxito dependerá del cuidado que se ponga al dar el punto, no del tipo de punto”.
Tipos:
- Bimanual
- A una mano (izquierda, derecha)
- Anudado con instrumental
Principios anudado:
Es importante que el nudo no quede en medio de los labios del tejido, porque dificultaría la cicatrización en ese punto, haciéndola más antiestética.
No perder nunca de vista el hilo. Tiene una tendencia demasiado peligrosa a engancharse con otras cosas y a enredarse.
Si al comenzar el anudado vemos que el hilo se nos queda demasiado corto à empezar de nuevo con nuevo hilo mejor que "racanear" y que quede mal sujeto.
En el anudado con instrumental igualmente no es recomendable hacer "malabarismos" que conducirán casi indefectiblemente al enredamiento. Lo mejor es conseguir una postura cómoda y un control total del hilo.
Técnicas de anudado:
Son muchas, las vamos a ver en los siguientes vídeos:
Anudado monomanual:
El más empleado y el que debes aprender. Es importante una premisa que debes realizar pero que en los vídeos no se ha puesto para que lo vieras bien. Al atar, en el último paso hay que acompañar el descenso del nudo con un dedo, idealmente el más larga (medio). Puedes verlo correctamente en el vídeo de sutura continua.
Para anudar se hacen como mínimo 3 lazadas; las dos primeras hacen el nudo y la tercera lo asegura o bloquea. Es importante que las lazadas deben cruzarse en algún momento, así por ejemplo dos en un sentido y otro al revés (es a ello a lo que nos referimos al hablar de "del derecho" y "del revés o invertido") como puedes ver ejemplificado en la siguiente imagen:
Vamos a empezar viendo el nudo monomanual o simple que es el más utilizado y con el que debes quedarte dado que es el que vamos a practicar:
Vemos en estos vídeos el monomanual del derecho para diestros y para zurdos.
Aquí vemos los nudos del revés.
Anudado bimanual:
Menos empleado y mucho menos preciosista:
Hay una alternativa a este nudo que es el nudo cuadrado o de marinero. Lo puedes ver en la siguiente secuencia de 4 vídeos:
Anudado ayudado con instrumental:
Lo vamos a ver en estos dos vídeos al final de los mismos:
Tipos:
- SUELTA O DISCONTINUA: cada vez que se atraviesan los bordes a aproximar se realiza un anudado del hilo.
La distancia entre los puntos oscila entre unos milímetros hasta uno o dos centímetros según el tejido y el lugar de la sutura.
La tensión de los puntos debe ser lo más homogénea posible, para evitar que el que más tensión tenga falle y genere un efecto dominó.
Ventajas: el fallo de un punto no comprometerá a los demás.
Inconvenientes: cada punto se sostiene con un nudo, por lo que la fuerza del hilo se reduce de manera considerable. Cuando se suelte un hilo, los puntos contiguos se verán sometidos a una gran tensión y también pueden fallar. Además es una sutura muy laboriosa y que gasta muchísimo material.
Tipos: según el tipo de punto que se da. Existen muchos que vamos a clasificar en los más importantes (por ser los más empleados) y en otros tipos (estos sólo para los "viciosos" de la cirugía:
los más importantes: simple, con puntos "en U" horizontales, con puntos "en U" verticales.
A la izquierda vemos un ejemplo de sutura discontinua con punto en colchonero horizontales y a la derecha con verticales (o de Blair-Donnatti).
Vamos a ver en los siguiente vídeos cómo se realizan estos puntos:
otras: con puntos en X o en cruz, con puntos en 8, de Halsted, de nudos cubiertos.
A la izquierda arriba vemos la sutura con puntos de Halsted, a la derecha los puntos en cruz y abajo el punto cubierto.
- CONTINUAS:
la ventaja es que son sólo dos puntos (inicial y final, cruciales) lo que hace de ella una sutura rápida de ejecutar y con muy poco gasto de material. El punto final se hace con el extremo del hilo y la última lazada que se deja sin tensar totalmente. Además es una sutura muy estanca por lo que se emplea por ejemplo para el cierre del peritoneo.
las desventajas son que la rotura de un punto compromete al total de la sutura por pérdida de tensión y que es una sutura muy estanca lo que impide frecuentemente el drenaje (por ejemplo de colecciones purulentas).
tipos: igualmente muchos:
simple.
otras (para especialistas): corrida, en zig-zag, en jareta o bolsa de tabaco (muy usada por ejemplo para cerrar el apéndice).
A la izquierda vemos la sutura continua corrida y a la derecha la realizada en zig-zag.
A la izquierda sutura continua intradérmica y la derecha cierre en tabaquera.
Vamos a ver ahora cómo se hace una sutura continua en el siguiente vídeo:
- TIPOS ESPECIALES:
Para especialistas destacar por ejemplo la "de stent y enclavijada" útil para situaciones en las que se prevee mucha tensión; se incorporan torundas de algodón alrededor de las cuales se anuda:
RETIRADA DEL MATERIAL DE SUTURA:
Si recordamos, suturar es aproximar para permitir que los procesos cicatriciales transcurran mejor de tal forma que la retirada del material de sutura debe ser retirado cuando ya no sea necesaria su ayuda. También hay que considerar que debemos evitar los procesos ocasionados por la permanencia de un cuerpo extraño que puede servir como zona de anidamiento bacteriano, desencadenar reacciones de rechazo,...
La cicatrización normal de las heridas está relacionada con múltiples factores entre los que merece la pena destacar:
-grado de vascularización de la zona. Cuanta mayor sea con mayor velocidad transcurrirán los procesos reparativos naturales. En este aspecto la cara y el cuero cabelludo son las zonas más irrigadas y la piel de los miembros lo está mucho menos (sobre todo en las zona más distales).
-edad del paciente: a menor edad la reparación es más rápida. Los niños cicatrizan mucho más rápido que los ancianos.
-estado de tensión en la herida: si está a tensión se dificulta el trabajo de los procesos reparativos (porque se produce isquemia). Una herida suturada a tensión es una perfecta candidata a la dehiscencia.
-existencia de contaminación o infección: al proceso reparativo se le añade uno inflamatorio que alarga e incluso puede impedir la reparación.
Como guía orientativa el período de retirada del material puede ser:
Cabeza y cuello a los 4-5 días.
Tórax a los 8 días.
Abdómen a los 10 días.
Extremidad superior a los 8-10 días.
Extremidad inferior a los 12 días.
Sin embargo esta norma dependerá de todas las situaciones que hemos comentado anteriormente y del estado de la herida suturada: es fundamental su correcto cuidado y sus revisiones.
Signos que nos pueden indicar que la curación no transcurre adecuadamente son, entre otros: cianosis, dolor, tumefacción persistente, supuración mantenida,...
Puedes ver la técnica de retirada en el siguiente vídeo:
MÉTODOS ALTERNATIVOS A LA SUTURA:
Sutura mecánica mediante grapadora:
Usa grapas aplicadas con pistolas que se cargan de forma automática y que posteriormente pueden ser retiradas con otras pinzas.
Podemos ver en los dos vídeos siguientes por un lado cómo se colocan y por el otro cómo se retiran las grapas cutáneas:
Uso de cintas adhesivas de aproximación:
Ya sea las comercializadas para tal efecto (Band-aid) o las improvisadas con tiras de esparadrapo. Se utilizan cuando la fragilidad del tejido impide una sutura convencional o en el caso de heridas cutáneas cuando son muy pequeñas.
Uso de adhesivos:
En determinadas estructuras como los vasos o los nervios (o para el relleno de trayectos fistulosos) es posible la coaptación total empleando adhesivos generalmente biológicos como la fibrina (Tissucol). Este método suele requerir algunos puntos de aproximación. También se han empleado estructuras plásticas como el cianoacrilato (ej en roturas cardíacas es muy eficaz).
Uso de láser:
En este caso no se emplea para seccionar y destruir tejidos sino para la unión de estructuras mediante coagulación de proteínas por el calor que produce.
Empleo de cabello:
Burdo y poco fiable. Se empleó para aproximar heridas mediante la tracción y anudado de pelo entre sí. Poco recomendable.
Uso de agrafes:
Antes eran bastante empleados pero hoy día casi no se usan. Aproximación mediante piezas metálicas colocadas con una pinza aplicadora (también sirve para su retirada).
Objetivo: atar un hilo alrededor de un vaso u otro conducto con la intención de ocluir su luz.
Tiempo: En su realización es mucho más importante que la ligadura quede perfecta y por tanto eficaz en su función, a que se haga con la mayor rapidez posible.
Material: la seda, lino o el algodón nos permitirán atar con seguridad sin que se deslicen y se reabsorben (de un modo limitado). No se recomienda su uso próximo a la piel, salvo que se plantee quitarlos posteriormente, porque hacen reacción de cuerpo extraño (nódulos subcutáneos o incluso senos cutáneos fistulizados). Los polímeros sintéticos reabsorbibles se digieren con mínima inflamación. El acero inoxidable y el sintético no reabsorbible también tienen reacción tisular mínima, pero no se utilizan.
Selección del hilo: el más fino que permita mantener estable la ligadura.
Anudar: una ligadura demasiado apretada puede cortar un tejido frágil, pero si queda demasiado laxa no llegará a ocluir un vaso de pared gruesa o podría deslizarse.
A la hora de cortar y ligar un vaso hay que poner dos pinzas de clamp en los extremos antes de hacerlo. La concavidad de la pinza hay que proyectarla hacia el corte, para asegurarse de que su punta se proyecta unos pocos milímetros más allá de los conductos o vasos.
Procedimiento: el ayudante mantiene los mangos de la pinza de hemostasia , nosotros pasamos el cabo de ligadura por debajo de la misma, cogiéndolo con la otra mano. Si es un vaso-conducto profundo, hay que coger el hilo extendido entre las puntas de los dedos índice y descender hacia abajo (se evita que la pinza quede trabada en la ligadura).
En ningún momento hay que traccionar demasiado fuerte de las pinzas de ligadura, pues puede romperse el vaso-conducto.
Al atar la ligadura debe hacerse con cuidado, lentamente y asegurándola. No cortar el hilo demasiado cerca del nudo.
Para ver la técnica tenemos los siguientes vídeos:
Ir
Contenidos 
Ir
al menú de
teoría
Ir
página principal