Seminario 10: Intubación endotraqueal:
-Introducción: contexto y utilidad IET.
-Técnica de IET: preparación y comprobación del material, preparación del paciente, intubación propiamente dicha, duración de la intubación.
-Cuidados del paciente intubado.
-Contenidos prácticos:
-Reconocer el material necesario.
-Técnica de intubación.
La intubación endotraqueal (IET) se realiza en dos contextos:
-anestesia general (intubación electiva). Para mantener la respiración y para la administración de fármacos (ej anestésicos gaseosos).
-de urgencias: indicada por la patología del paciente:
Apnea / Parada Cardio-Respiratoria (PCR)
Insuficiencia Respiratoria Aguda
Hipoxemia Severa
Lesión que pueda llevar a un compromiso de la respiración.
Nota: Si el proceso que conduce a la apnea, fallo respiratorio o hipoxemia es reversible en algunos minutos, solo se requerirá apoyo ventilatorio con bolsa y máscara. Si uno puede restaurar y mantener una perfusión y rendimiento cardíaco adecuados así, se puede diferir la intubación hasta tener estabilizado al paciente. En cambio, si el paciente está en asistolia, el tubo endotraqueal proporcionará la primera vía de acceso para administrar Adrenalina, Atropina o Lidocaína.
La IET permite:
El aislamiento y protección de la vía aérea.
La aplicación de presión positiva a la misma.
El aporte de una FiO2 elevada.
La aspiración de secrecciones.
En RCP Avanzada permite administrar fármacos como adrenalina, atropina, naloxona o lidocaina.
TÉCNICA DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL:
1)laringoscopio con pilas. Verificar luz y disponer de láminas de distintos tamaños.
2)pinzas de Magill
3)guías
4)tubos endotraqueales de tamaño adecuado; los más habituales: varones 8-8,5 y mujeres 7-7,5.
Los varones adultos normalmente se intuban con un tubo de 9 mm de diámetro interno, con la marca de 22 cm en los labios. Las mujeres con uno de 8 mm colocado en 20 cm.
En el caso de los niños puede aplicarse la siguiente fórmula para elegir el tubo:
diámetro interno tubo= edad (años)/4 + 4,5 cm
5)guantes, mascarilla.
6)lubricante estéril hidrosoluble y antiséptico cutáneo
7)jeringa de 10 ml
8)aspiración lista: cánulas de Yankauer, catéteres y sistema aspirador.
9)medicación: se deja cargada en jeringas rotuladas.
* indica medicamento de elección.
Produce sedación y amnesia y no analgesia.
Inicio rápido y acción anestésica breve.
Mismos efecto del Midazolam, acción más larga.
Potencia la depresión respiratoria e hipotensión de medicamentos usados para sedación. De acción corta e inicio rápido.
Inicio lento, con duración más larga que el anterior y potente liberador de histamina. Interacción con sedantes: depresión respiratoria, hipotensión.
Inicio el primer minuto, duración de 3-5 minutos (por ello efectivo para relajación de laringoespasmo). Complicaciones potenciales incluyen: bradicardia, estimulación simpática, hipertensión, hiperkalemia, hipertermia maligna.
Duración del efecto de 15 - 30 minutos. No se afecta en casos de fallo renal o hepático. Mínima liberación de histamina. Puede producir hipotensión.
Duración de 30 - 60 minutos.
Efecto más prolongado que Atracurium o Vecuronium. Libera gran cantidad de histamina.
10)tubos de Guedell
11)ventilador mecánico con valores preestablecidos (O2 al menos al 90%).
12)sistema de fijación
13)ambú-mascarilla de tamaño adecuado-reservorio
Podemos ver cómo se lleva a cabo la preparación del material para la Intubación en el siguiente vídeo:
Monitorización: EKG, frecuencia cardíaca, PA y pulsioximetría.
Vía venosa permeable.
Posición: lo mejor es colocar la cabeza del paciente ligeramente elevada sobre una almohada. La columna cervical en flexión y la cabeza en hiperextensión.
Mantener bien ventilado y oxigenado con el ambú (preoxigenación).
Descartar cuerpos extraños y dentadura postiza.
Medicación:
-primero sedación endovenosa lentamente.
-segundo bloqueo neuromuscular.
Si el paciente se encuentra inconsciente y en apnea, no es necesaria la sedación, pero si presenta laringoespasmo, se debe usar Succinilcolina para el bloqueo neuromuscular. Un ejemplo de este tipo de situación es en la asfixia por inmersión.
El paciente consciente debe recibir sedación y analgesia y posiblemente usarse bloqueadores neuromusculares (Succinicolina).
Aspiración secreciones.
Podemos ver cómo se hace la preparación del paciente en un quirófano en el siguiente vídeo:
Los labios se separarán durante la introducción de la lámina del laringoscopio para evitar que puedan lesionarse.
Se introducirá la lámina del laringoscopio en el lado derecho de la boca y la lengua se rechaza hacia la izquierda. Se deben reconocer las diferentes estructuras, hasta llegar a la zona donde se colocará la punta de la pala: la valécula, si es una pala curva, o pisando la epiglotis, si es una pala recta.
Una vez colocada en posición, y para poder ver las cuerdas vocales, se tracciona del mango hacia arriba y delante, con el fin de no apoyar la pala sobre los dientes de la víctima.
El tubo endotraqueal previamente lubricado y tras comprobación del balón se deslizará hacia la parte derecha de la boca introduciéndolo, siguiendo el mismo trayecto que llevó la pala, entre las cuerdas vocales con suavidad hasta dejar de ver el balón de fijación del extremo distal.
Cuando el tubo está en la tráquea, es preciso hinchar el balón (neumotaponamiento) e introducir en la boca una cánula de Guedel.
Verificar que la sonda de intubación no se halle en el bronquio derecho con la auscultación de ambos campos pulmonares.
Fijar el tubo con una venda
En ciertos casos difíciles de intubación podemos ayudarnos con unas pinzas de Magill para guiar la sonda hacia el orificio glótico. También nos podemos ayudar con un mandril o fiador.
Las dificultades de intubación a veces son consecuencia, de una mala posición de la cabeza y del cuello como es el caso de los cuellos cortos y musculosos.
Podemos visualizar la técnica en el siguiente vídeo; destacar que para su realización hicieron falta varias grabaciones maestras por lo que el paciente va cambiando a lo largo del vídeo:
La duración de la maniobra de intubación no debe sobrepasar los 20-30 sg., pues durante este tiempo se habrán interrumpido las maniobras de resucitación.
Con la
vía aérea aislada, se deberá conseguir una frecuencia de 12 a 15
ventilaciones por minuto.
CUIDADOS DEL PACIENTE INTUBADO.
Los cuidados del paciente con vía aérea artificial, entre otros, conllevan:
Higiene de la boca con un colutorio, de la nariz con suero fisiológico e hidratar los labios con vaselina cada 8 horas, o más si lo precisa.
Cambiar la fijación y los puntos de apoyo del tubo periódicamente evitando los decúbitos.
Marcar con rotulador en el tubo el nivel de la comisura labial.
Verificar por turnos la presión del neumotaponamiento que debe estar en torno a los 20 cmH2O.
Comprobar por turno la posición del tubo, auscultando ambos campos pulmonares.
Aspirar secreciones cuando sea necesario para evitar tapones de moco.
Manipular el tubo en las distintas maniobras con estricta asepsia.
Eficaz humidificación del aire inspirado.
Control del inflado del balón (6-8 ml).
Las que pueden aparecer de forma inmediata son:
Malposición del tubo, ya sea intubación esofágica, selectiva del bronquio principal o corta.
Autoextubación.
Hiperinsuflación del manguito.
Traumatismo directo, con rotura de dientes o lesiones en faringe u otras estructuras (ejemplo hemorragia nasal por intubación nasal, lesiones cuerdas vocales,...).
Aspiración, es una de las más frecuentes.
Estenosis traqueal.
Obstrucción del tubo.
Reflejos laríngeos, que pueden provocar laringoespasmo, cierre glótico, bradicardia e hipotensión.
Barotrauma, debida a una ventilación que alcanza niveles de presiones alveolares superiores a 40 cm H2O. Provoca neumotórax que debe ser drenado de inmediato, o también, neumomediastino, enfisema subcutáneo, embolismo gaseoso sistémico, las principales.
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